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Giovedì 31 Marzo 2016
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Ambulatorio Counseling Educazione Sanitaria
Centro Antifumo H. San Paolo di Milano
Approccio alla disassuefazione dal fumo di sigaretta

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) riconosce il fumo di tabacco come un malattia e un impoortante fattore di rischio per 25 cause di morte. Alla fine del secolo sono circa 3 milioni per anno i decessi causati dal fumo di tabacco nel mondo (di cui 90.000 solo in Italia) ma, basandosi sugli andamenti attuali, i morti raggiungeranno i 10 milioni nelle prossime 3 decadi. Ciò spiega perchè in Italia i dati relativi ai consumi di sigarette e alle indagini sui fumatori dicono che per la lotta al tabagismo si dovrà, nei prossimi anni, investire più risorse sulla prevenzione e promuovere terapie di disassuefazione per aiutare i fumatori che vogliono smettere.
In Italia i fumatori sono circa 13.000.000: 44% maschi (percentuale in progressiva riduzione) e il 36% femmine (percentuale in progressivo aumento) e la fascia di età con la più alta percentuale è compresa tra i 25 e i 55 anni (corrispondente peraltro all'età lavorativa).
Delle molte patologie sicuramente correlate al fumo le malattie respiratorie, le malattie cardiache e quelle del tratto uro-vescicale sono quelle per cui è stato dimostrato il più alto grado di associazione.
L'evidenza dell'effetto del fumo sulla patologia polmonare è stata ampiamente confermata, tanto che, in questo caso, è possibile parlare di vero e proprio fattore causale. L'abitudine al fumo di tabacco ed a quello di sigaretta in particolare è il principale fattore di rischio per lo sviluppo di tumore al polmone (per il quale si stima che il fumo sia responsabile dal 80 al 90 % dei casi,) e di Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO).
Evidenze scientifiche documentano un'influenza del fumo di sigaretta sul sistema immunitario con deficit dei meccanismi di difesa e quindi maggiore predisposizione alle infezioni sistemiche, soprattutto respiratorie sia in soggetti fumatori sani che in pazienti già affetti da patologia respiratoria.
L'abitudine al fumo è associata ad una maggiore prevalenza di sintomi respiratori, in particolare tosse ed espettorato cronici, ma anche respiro sibilante e suscettibilità alle infezioni in maniera proporzionale alla quantità di fumo corrente o passato. Per contro, negli stessi campioni di popolazione è evidente l'effetto della cessazione dal fumo in termini di riduzione dei sintomi respiratori ed in particolare di tosse ed espettorato e ad un aumento dei periodi liberi da malattia, quindi un minor numero di assenze dal luogo del lavoro.
Tale fenomeno è visibile indipendentemente dall'età del soggetto che smette di fumare e alla cessazione dell'abitudine tabagica e in un decennio il rischio legato ad una malattia diminuisce e si equivale quasi a quello di un non fumatore
Accanto alle malattie polmonari il fumo è un importante fattore di rischio per la patologia cardio-vascolare: coronarica, cerebrale e periferica. Esso è inoltre associato a molti altri quadri neoplastici: laringe, bocca, esofago, stomaco, pancreas, intestino, cervice uterina, vescica, mammella.

Protocollo operativo

1. Valutazione pneumologica (spirometria, misurazione del monossido di carbonio, Sat.O2%)
2. Valutazione psicologica (colloquio, test)
3. Attuazione dell'intervento psicologico (test; interventi a gruppi con Psicologo e alcuni incontri anche con Pneumologo es. per eventuale terapia farmacologica) oppure counselling individuale (con pneumologo)
4. Attuazione dell'intervento farmacologico, se necessario e se richiesto dal Paziente.
5. Mantenimento del contatto con il paziente mediante follow up telefonico 6 mesi, 12 mesi 24 mesi.

Valutazione pneumologica

Prevede visita specialistica ed esecuzione di spirometria di base, saturimetria, misurazione del monossido di carbonio esalato; eventuale Rx del torace su specifica richiesta dello specialista.
In primo luogo è necessaria la raccolta dei dati anamnestici abituali, durante la quale viene posta particolare attenzione riguardo alle pregresse patologie fumo-relate del paziente o dei familiari; all'interno di questa viene inserita un'anamnesi completa sul fumo tramite il test di Fagerstrom, riconosciuto come il metodo più accurato d'indagine del grado di dipendenza da nicotina.
Tale test permette, inoltre, di impostare la terapia sostitutiva con nicotina (NRT) da prescrivere personalmente per ogni paziente.
Al termine della raccolta anamnestica si procede ad una valutazione obiettiva del grado di consumo di sigarette attraverso la misurazione del monossido di carbonio esalato (exhCO) ovvero della carbossiemoglobina (HbCO). Tale misurazione ha un duplice obiettivo: da un lato il monitoraggio della effettiva astensione dal fumo e la verifica obiettiva dell'efficacia del trattamento, dall'altro fornisce un feedback positivo al paziente che può costatare di persona i progressi fatti tramite il drastico calo dei valori di monossido di carbonio rilevati.
Può risultare utile in alcuni pazienti di stilare un diario del fumo per alcuni giorni della settimana successiva al primo contatto, in modo che sia possibile accertarsi delle principali motivazioni che spingono il paziente a fumare; il diario del fumo costituisce l'elemento base del sistema di auto-osservazione.

Attuazione dell'intervento psicologico

Tale intervento si articola in diversi momenti:
VALUTAZIONE PSICOLOGICA DI BASE
INDAGINE SUL GRADO MOTIVAZIONALE (coscienza dei danni alla salute; costo economico del tabacco; pressioni di tipo sociale; percezione dei benefici del suo continuare a fumare)
VALUTAZIONE DEL CICLO DI CAMBIAMENTO che si articola in 5 fasi:
1 Precontemplazione
2 Contemplazione
3 Determinazione
4 Azione
5 Mantenimento
Avvenuta questa valutazione iniziale, si procede alla programmazione di incontri individuali o alla formazione di gruppi di auto-aiuto. Nel dettaglio, gli incontri individuali verranno programmati sulla base delle esigenze del singolo caso. I gruppi di auto-aiuto hanno l'obiettivo sia di eliminare il problema della dipendenza attraverso tecniche specifiche sia di garantire un sostegno emotivo vicendevole.
I gruppi sono costituiti da 8/10 persone e il programma si articola in 8 incontri: con cadenza settimanale, della durata di circa 1 ora ciascuno in viale Famagosta al numero 46 al 2° piano Dalle ore 15,00 alle ore 16,30 del martedì pomeriggio.

Attuazione dell'intervento farmacologico

Il paziente viene rivisto e ha inizio la fase terapeutica con trattamento di gruppo o individuale.
Il paziente deve, in questa fase, stabilire una data entro la quale cesserà di fumare e contemporaneamente gli verrà prescritta la terapia sostitutiva con nicotina (NRT) sotto forma di gomme, cerotti transdermici , inalatori più idonea sulla base del numero di sigarette fumate e del grado di dipendenza.
Il paziente verrà inoltre informato riguardo le modalità di assunzione della stessa, i possibili effetti collaterali e le eventuali misure da adottare in caso di comparsa di questi ultimi.
In base alle reali necessità valutate dallo specialista pneumologo, potrà essere prescritta terapia per via orale con Bupropione da associarsi alla NRT.
Ultimo arrivato la Vareniclina tartrato risulta molto promettente come farmaco antifumo per la disassuefazione chimica, rimane il fatto che va ben valutato e seguito da un medico viste alcune controindicazioni, anche importanti a livello psicologico (no in persone con turbe dell'umore o in terapia con psicofarmaci) prudenza nell'insufficienza renale lieve, non impiego nell'insufficienza renale avanzata.(Si segnala che tali farmaci non sono erogabili dal SSN tranne il bupropione se esiste indicazione alla cura del tratto depressivo).

Follow up telefonico

Il paziente che ha iniziato la disassuefazione viene contatto mediante follow up telefonico a:
- 6 mesi
- 12 mesi
- 24 mesi

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