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Giovedì 31 Marzo 2016
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Home > SpecialitÓ cliniche e servizi > Oculistica > Chirurgia Vitreo-Retinica

Oculistica
Chirurgia Vitreo-Retinica

Responsabile:
Dott. Fabio Patelli
 
Collaboratori:
Dott. Tommaso Nuzzo
Dott. Leonardo Colombo
 
Clinica Oculistica
stanza n. 29 – Blocco B – 5° piano
Tel. 02.8184.4301
 
I nostri orari sono:
Martedì dalle 14.00 alle 17.00 su appuntamento


SCHEDE DI APPROFONDIMENTO PER I PAZIENTI



Il servizio di chirurgia VITREORETINICA si occupa della diagnosi e cura di tutte le patologie di pertinenza chirurgica che coinvolgono le strutture del segmento posteriore, ovvero vitreo, retina e coroide.
Le principali sono:

Distacco di retina
Foro maculare
Pucker maculare
Retinopatia diabetica
Emovitreo.

Per la chirurgia del segmento posteriore vengono utilizzate le tecniche più moderne e le strumentazioni più sofisticate.

Distacco di retina





DEFINIZIONE:
Per distacco di retina si intende la separazione della retina sensoriale dal sottostante epitelio pigmentato retinico.

CLASSIFICAZIONE: Viene distinto in forma idiopatico (o primitiva) ed in forma secondaria:
PRIMITIVO REGMATOGENO (dal greco rhegma = rottura): un difetto a tutto spessore nella retina sensoriale permette al fluido derivato dal vitreo di accedere allo spazio sottoretinico
SECONDARIO (stadio evolutivo di una malattia retinica o uveale):
  - TRAZIONALE: avviene in seguito a contrazioni di membrane vitreo-retiniche in assenza di una lacerazione
  - ESSUDATIVO: deriva dal fluido presente nei vasi della retina neurosensoriale o dalla coroide
     - Tumori della coroide: melanomi, retinoiblastoma,emangioma della coroide, metastasi coroideale.
     - Malattie infiammatorie: Scleriti posteriori, etc…
     - Malattie vascolari: m. di Coats, etc…
  - COMBINATO (trazionale-regmatogeno): risultato da una rottura retinica causata da un’area di trazione.

SINTOMI:
Miodesopsie (opacità vitreali mobili)
Fotopsie (percezione di lampi di luce, in genere in un settore ben definito della periferia del campo visivo, della durata di alcuni minuti)
Difetto del campo visivo (tenda scura)
Riduzione dell’acuità visiva (coinvolgimento maculare)

DIAGNOSI:
La diagnosi viene fatta grazie all’esame del fundus oculi.

PROFILASSI:
Le soluzioni di continuo della retina sensoriale che predispongono al distacco di retina (fori, rotture  o le aree di degenerazione retinica periferica, su tutte quella a lattice) se individuate tempestivamente nel corso dell’esame del fundus oculi, possono essere sottoposte a trattamento laser fotocoagulativo detto “barrage laser”. Questo tipo di trattamento profilattico del distacco di retina ha lo scopo di creare una cicatrice tutt’intorno la lesione al fine di prevenire il passaggio di fluido nello spazio sottoretinico.



TERAPIA:
In presenza di un distacco di retina IDIOPATICO è necessario eseguire un intervento chirurgico, il cui duplice scopo è quello di rimuovere le anomale trazioni vitreali e chiudere  la soluzione di continuo della retina.
Le probabilità di risoluzione chirurgica di un distacco di retina sono direttamente correlate alla tempestività con cui si interviene. La prognosi di un distacco di retina inveterato è  indubbiamente peggiore rispetto a quella di uno appena insorto. Dopo qualche giorno infatti la retina distaccata va incontro a processi degenerativi che comportano la formazione di briglie fibrose con conseguente contrazione e rigidità della retina.
La chirurgia del distacco di retina idiopatico può essere eseguita dall’esterno o dall’interno:
PIOMBAGGIO e/o CERCHIAGGIO: viene suturato alla sclera del materiale (spugna o banda di silicone) per creare un’indentazione verso l’interno favorendo un’apposizione tra EPR e retina neurosensoriale.



VITRECTOMIA VIA PARS PLANA: mediante l’introduzione attraverso la sclera di strumenti della dimensione di 20, 23 o 25 gauge è possibile la rimozione del vitreo, il rilascio trazioni vitreoretiniche (escissione delle membrane epiretiniche) e la manipolazione e il riaccollamento retinico. Nella chirugia vitreo-retinica è fondamentale il ruolo dei sostituti vitreali, sostanze tamponanti che hanno il  compito di far aderire la retina all’epitelio pigmentato retinico. L’uso di queste sostanze impone al paziente l’assunzione di posizioni obbligate nel post-operatorio: la posizione del capo nelle ore e nei primi giorni post-operatori  deve essere prona per almeno 8 ore al giorno nelle ore di veglia.



Foro Maculare



DEFINIZIONE:
Il foro maculare è una soluzione di continuo nella porzione centrale della retina, la macula, che è la zona deputata alla visione distinta.

CAUSE:
Il foro maculare può essere idiopatico o secondario a miopia elevata, trauma oculare non penetrante, membrana epiretinica trazionante o coalescenza di cisti intraretiniche.

SINTOMI:
calo progressivo dell’ acuità visiva
scotoma centrale

DIAGNOSI:
La diagnosi viene fatta grazie all’esame del fundus oculi, che permette di visualizzare la soluzione di continuità in sede maculare. La conferma diagnostica deve essere tuttavia ottenuta tramite OCT (esame tomografico della retina, che permette di ottenere immagini in sezione della macula) il quale consente di valutare l’entità del foro, di stadiarlo ed inoltre è fondamentale per controllare nel tempo la sua evoluzione.



TERAPIA:
La terapia della membrana epiretinica è CHIRURGICA e consiste nella vitrectomia 23 o 25 gauge via pars plana (rimozione del corpo vitreo), nel peeling della membrana limitante interna e nel tamponamento della retina con aria o gas. Entrambi i mezzi tamponanti permangono in camera vitrea per alcuni giorni e giocano un ruolo chiave per la buona riuscita dell’intervento. E’ pertanto fondamentale la posizione del capo nelle ore e nei primi giorni post-operatori, che deve essere prona per almeno 8 ore al giorno nelle ore di veglia.

L’intervento viene eseguito in anestesia locale peribulbare in regime di Day Hospital.
Lo scopo dell’intervento è quello di rimuovere la causa e di arrestare la progressione della patologia e dei sintomi.

Pucker Maculare



DEFINIZIONE:
Il pucker maculare, o membrana epiretinica, è un’alterazione dell’interfaccia tra corpo vitreo e retina: consiste nello sviluppo di una sottile membrana sopra la macula (zona centrale della retina). Quando tale membrana si contrae determina una deformazione e una progressiva distorsione della macula stessa, con conseguente peggioramento della visione.

CAUSE:
Il pucker maculare può essere idiopatico (compare per lo più dopo i 50 anni) o secondario a processi infiammatori, ad un distacco di retina o un trattamento laser.

SINTOMI:
calo progressivo dell’ acuità visiva
metamorfopsie (distorsione delle immagini)

DIAGNOSI:
La diagnosi viene fatta grazie all’esame del fundus oculi, che permette di visualizzare la membrana. La conferma diagnostica deve essere tuttavia ottenuta tramite OCT (esame tomografico  della retina, che permette di ottenere immagini in sezione della macula) il quale consente di valutare l’entità della trazione e, inoltre, è fondamentale per controllare nel tempo la sua evoluzione.

TERAPIA: 
La terapia della membrana epiretinica è CHIRURGICA e consiste nella vitrectomia 25 gauge via pars plana (rimozione del corpo vitreo) e nel peeling del pucker e della membrana limitante interna.
L’intervento viene eseguito in anestesia locale peribulbare in regime di Day Hospital.
Lo scopo dell’intervento è quello di rimuovere la causa e di arrestare la progressione della patologia e dei sintomi.



Retinopatia Diabetica

La retinopatia diabetica comprende diverse alterazioni retiniche che possono insorgere in grado più o meno importante in quasi tutti i pazienti che soffrono di diabete da numerosi anni. Le alterazioni più precoci includono microaneurismi ed emorragiole. Le alterazioni vascolari possono progredire fino alla non perfusione del circolo capillare, risultando in un quadro clinico caratterizzato da un aumento delle emorragie, alterazioni del calibro venoso e anomalie vascolari intraretiniche ed essudati molli (microinfarti dello strato delle fibre ganglari) e da aree più o meno estese di ischemia retinica. Uno stadio più avanzato include una chiusura delle arteriole e venule retiniche con la crescita di neovasi a livello retinico e della testa del nervo ottico, che possono causare emorragie nel vitreo (emovitreo) e, se non trattati, una proliferazione fibro-vascolare nel vitreo stesso con trazione vitre-retinica e distacco di retina.
Inoltre un aumento della permeabilità vasale può portare ad un inspessimento dello spessore retinico per accumulo di liquido (edema) a livello della regione foveale (la regione retinica che ci permettere di distinguere i dettagli per lontano e per vicino), causando un notevole calo dell’acuità visiva. La riduzione della capacità visiva può essere quindi causata principalmente dall’edema maculare, dall’ischemia del circolo perifoveale, dall’emovitreo e oramai raramente, dal distacco di retina.

Vi sono due tipi di diabete; il Tipo 1 (precedentemente chiamato giovanile) ed il Tipo 2 ( o dell’adulto) che comprende il 90-95% dei pazienti affetti. Il diabete di tipo 1 è associato con più frequenti e più gravi complicanze oculari.
La retinopatia diabetica è la principale causa di alterazione dell’acuità visiva e di cecità legale nella popolazione in età lavorativa. La prevalenza della retinopatia diabetica per gli adulti con più di 40 anni è del 3.4% e nello 0.75% dei pazienti è causa di una compromissione della funzionalità visiva.
La durata della malattia è il principale fattore di rischio per l’insorgenza della retinopatia diabetica, a cui si aggiunge il migliore o peggiore compenso della glicemia che è la seconda importante variabile nello sviluppo delle alterazioni retiniche. Una volta che si è instaurata una retinopatia diabetica, la durata del diabete diventa di secondaria importanza rispetto all’iperglicemia per la progressione da uno stadio precoce ad uno avanzato della retinopatia stessa.  La retinopatia diabetica progredisce inesorabilmente da uno stadio iniziale con alterazioni minime ad un severo stadio avanzato se non viene instaurata una strategia terapeutica, che risulta efficace nel 90% dei casi nel prevenire o moderare una possibile severa perdita dell’acuità visiva.

Emovitreo



DEFINIZIONE:
L’emovitreo è il risultato di una emorragia che riempie la camera posteriore dell’occhio normalmente occupata dal corpo vitreo.

CAUSE:
Tale emorragia può originare dalla rottura di un vaso retinico in corso di un distacco di vitreo con conseguente lacerazione retinica o dalla rottura spontanea di vasi neoformati in occasione di retinopatie di tipo ischemico quali la retinopatia diabetica proliferante o esiti di una occlusione venosa retinica. Altre cause possono essere traumi, rotture di macroaneurismi o degenerazione maculare senile di tipo emorragico.

SINTOMI:
Improvviso calo della vista senza dolore o improvvisa comparsa di macchie scure anche dopo l'apparizione di fotopsie ("flash luminosi").

DIAGNOSI:
Per la diagnosi sono necessari l’esame biomicroscopico alla lampada a fessura, un’accurata anamnesi e un’ecografia B-scan (nel caso in cui il sangue riempia la tutta la camera vitrea e la retina risulti inesplorabile).

TERAPIA:
Il trattamento dell’emovitreo, se non si verifica risoluzione spontanea nell’arco delle prime 2/3 settimane, è chirurgico e consiste nell’esecuzione della vitrectomia posteriore via pars plana per la rimozione del sangue dalla camera vitrea e l’eventuale trattamento della causa che l’ha determinato. Il trattamento chirurgico del distacco di retina viene eseguito in regime di Day Hospital in anestesia locale peribulbare.

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prof. Luca Rossetti
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