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Giovedì 31 Marzo 2016
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Ambulatorio Counseling Educazione Sanitaria
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Oculistica
Ambulatorio Cornea

Equipe
Dott. Fogagnolo
Dott. Gonnella
Dott.ssa Tranchina

Orari
Mercoledì dalle 14 alle 16, 5° piano Blocco B stanza 4
Appuntamento solo su prenotazione (effettuabile presso il nostro reparto o contattando l'indirizzo mail corneahsp@gmail.com )
 
Descrizione
L’ambulatorio specialistico di secondo livello di Cornea e Superficie Oculare si occupa dello studio, della gestione e della cura delle patologie che coinvolgono la cornea e delle disfunzioni della superficie oculare.
La cornea costituisce la prima struttura oculare che, insieme al film lacrimale e agli altri componenti della superficie oculare, si interfaccia con l’ambiente esterno; per questo motivo è continuamente soggetta alle aggressioni che provengono dai vari agenti esterni. In condizioni normali, i naturali meccanismi di difesa sono in grado di contrastare gli insulti: le palpebre proteggono la cornea dai traumi, il film lacrimale idrata e deterge la superficie oculare consentendo una visione limpida, chiara e distinta. Quando l’equilibrio di questo sistema così perfettamente organizzato viene alterato, si instaura una sofferenza corneale che diviene manifesta anche al paziente. I sintomi dipendono dal tipo specifico di patologia che coinvolge l’occhio, ma quelli più comuni possono essere rappresentati da:
- diminuzione visiva, dovuta a perdita di integrità, alterazioni di forma e di trasparenza della cornea o ad alterazioni del film lacrimale.
- dolore e fastidi oculari, dovuti alla irritazione delle fibre nervose sensitive presenti nella cornea determinata dalla rottura dell’epitelio corneale; possono accompagnarsi o meno ad occhio rosso.
- eccessiva sensibilità alla luce (fotofobia) con aumento della lacrimazione e difficoltà nel tenere gli occhi aperti in ambienti molto luminosi o alla luce del sole.
- sensazione di corpo estraneo, bruciore e prurito, frequenti nella patologia dell’occhio secco.
Rivolgersi immediatamente a strutture competenti consente di inquadrare correttamente il problema e di instaurare la terapia più idonea al caso, per evitare sequele che possano compromettere la vista in modo permanente.
 
Principali patologie trattate

Cheratocono
 Il cheratocono è una patologia progressiva in cui la cornea assume una forma conica irregolare; generalmente colpisce entrambi gli occhi, almeno dal punto di vista topografico. La parte centrale della cornea si assottiglia e si incurva verso l’esterno, perdendo la sua normale forma semisferica ed assumendo una conformazione conica. La malattia insorge di solito durante la pubertà e progredisce fino ai 30-40 anni, sebbene l’ectasia possa diventare stabile in qualunque momento. Il ruolo della ereditarietà non è ancora stato chiaramente definito e la maggior parte dei pazienti non ha una anamnesi familiare positiva; i discendenti sembrano essere affetti solo nel 10% circa dei casi ed è stata proposta una ereditarietà autosomico-dominante con penetranza incompleta. La curvatura irregolare della cornea modifica il potere refrattivo della stessa determinando un aumento della miopia e dell’astigmatismo, tipicamente irregolare. Il paziente percepisce una diminuzione della vista e spesso riferisce numerosi cambiamenti nella prescrizione delle lenti degli occhiali in breve tempo. L’interessamento dei due occhi è di solito asimmetrico, prima viene colpito un occhio e poi l’altro. Con il tempo il calo visivo diviene sempre più importante ed oltre alla deformazione corneale possono svilupparsi delle opacità della cornea stessa. La diagnosi viene fatta grazie alla visita oculistica ed alla topografia corneale la quale mette in evidenza l’alterazione della curvatura corneale e permette di seguire l’evoluzione della malattia nel tempo. Nella forme lievi si utilizzano lenti a contatto o occhiali per risolvere il difetto visivo; le forme più gravi necessitano di un intervento chirurgico, il trapianto di cornea.
 

 
 
Distrofie corneali
Le distrofie corneali sono un gruppo di disturbi progressivi, di solito bilaterali, in gran parte geneticamente determinabili, di natura non infiammatoria, che causano un’opacizzazione progressiva della cornea. L’età di presentazione varia dalla prima alla quarta decade, in relazione alla relativa frequenza di erosioni epiteliali ricorrenti e al deficit visivo. Quando la cornea perde la sua naturale trasparenza, la visione si riduce. Le distrofie vengono classificate in base allo strato della cornea coinvolto, pertanto si distinguono in distrofie epiteliali, della membrana basale, stromali ed endoteliali. I progressi della genetica molecolare hanno consentito di identificare i difetti genetici responsabili della maggior parte di queste distrofie. Nelle forme avanzate che comportano una importante riduzione della vista, il trattamento è chirurgico e consiste nella sostituzione dello strato di cornea malato.
 

 


 
Cheratiti
Le cheratiti sono infiammazioni della cornea che si associano a dolore, sensazione di corpo estraneo, fastidio alla luce, lacrimazione, calo visivo. Le cheratiti superficiali di solito guariscono senza lasciare segni, quelle più profonde possono lasciare delle cicatrici a livello della cornea chiamate leucomi. Generalmente vengono suddivise, in base alla loro eziologia, in cheratiti di natura infettiva e non; esistono, infatti, cheratiti da agenti fisici - come i raggi ultravioletti - o da agenti chimici (acidi, basi). Le cheratiti infettive si distinguono in batteriche, fungine, protozoarie e virali. Nonostante esistano quadri clinici caratteristici associati ad alcuni microrganismi responsabili di questa affezione, ad oggi è impossibile porre una diagnosi eziologica certa con il solo esame di base alla lampada a fessura; ciò rende obbligatoria una meticolosa ricerca di laboratorio che, attraverso l’esecuzione tempestiva di indagini microbiologiche, permetta di identificare l’agente infettivo e di instaurare il corretto trattamento terapeutico. La prognosi della cheratite batterica è tanto migliore quanto più precocemente viene intrapreso un appropriato trattamento. La terapia viene fatta con colliri specifici a seconda del quadro; nei casi gravi può essere opportuno associare una terapia sistemica e a volte anche chirurgica, allo scopo di ripristinare la visione.
Le cheratiti batteriche rappresentano una delle principali cause di grave riduzione della vista nel mondo; la grande diffusione delle lenti a contatto ha contribuito ad una crescente incidenza di questa affezione. Poiché le cheratiti batteriche sono nella maggioranza dei casi malattie prevenibili e curabili è importante sensibilizzare alla prevenzione di questa patologia un numero sempre maggiore di pazienti. La prevenzione della cheratite ulcerativa nei portatori di lenti a contatto si basa sulla rigida osservanza delle tecniche di disinfezione e su una frequente sostituzione delle lenti.
In assenza di condizioni predisponenti, le infezioni microbiche della cornea si verificano raramente. La loro distribuzione varia con l’età: nei giovani, l’ulcera corneale è provocata da traumi non chirurgici e dall’uso delle lenti a contatto, mentre negli anziani è secondaria a cheratite cronica, anomalie palpebrali, traumi chirurgici, prolungato uso di cortisonici topici e malattie sistemiche croniche debilitanti.
Alla visita alla lampada a fessura, l’oculista evidenzia delle aree localizzate di infiammazione della cornea, dette infiltrati. Queste si presentano come opacità di colore bianco-grigiastro e sono costituite dall’accumulo delle cellule dell’infiammazione. Al centro si può verificare una perdita di sostanza (ulcera) che, nei casi gravi, può evolvere fino alla perforazione del bulbo oculare ed alla propagazione dell’infezione anche all’interno dell’occhio con un quadro di endoftalmite.
 

 
Le cheratiti fungine costituiscono una causa importante di perdita della vista nei paesi in via di sviluppo. Il principale fattore di rischio è costituito dai traumi, in particolare se provocati da materiale organico come legno o vegetali.
La cheratite erpetica rappresenta uno dei problemi clinici oftalmologici più severi a causa della sua elevata potenzialità a determinare una riduzione permanente della vista per la perdita della trasparenza corneale. La lesione iniziale è rappresentata da piccole vescicole che si dispongono in grappolo dando poi origine all’ulcerazione superficiale. La forma più tipica è la cheratite dendritica così definita per il suo aspetto ramificato. L’ipoestesia corneale, ovvero la ridotta sensibilità della cornea, è un importante elemento di diagnosi. L'infezione erpetica può determinare una infiammazione degli strati profondi della cornea (cheratite stromale) o dell'interno dell'occhio (uveite) che spesso si accompagna ad un aumento della pressione oculare. Nel 25-50% dei casi la cheratite erpetica tende a ripresentarsi nello stesso occhio. In un certo numero di casi la guarigione avviene senza sequele, in altri invece posso permanere delle cicatrici corneali che, in relazione alla loro posizione, possono compromettere la funzione visiva.

Patologie degenerative corneali
Tra le varie patologie degenerative che possono interessare la cornea ricordiamo la cheratopatia a bandelletta caratterizzata da una perdita della trasparenza corneale dovuta a depositi di calcio, la cui terapia si basa sull’utilizzo di sostanze chelanti in grado di legare il calcio, e l’arcus senilis, che si manifesta con una opacità corneale periferica ad anello più frequente nei soggetti anziani; occasionalmente può associarsi ad alterazione dei lipidi plasmatici nei soggetti più giovani.

Occhio secco
La condizione di occhio secco colpisce circa il 14-33% della popolazione mondiale oltre i 65 anni ed è una malattia cosiddetta multifattoriale delle lacrime e della superficie oculare che porta a sintomi di discomfort e disturbi visivi con potenziale danno alle strutture della superficie oculare. Questa patologia riconosce differenti cause e gradi di severità; inoltre le correlazioni tra sintomi, segni clinici e test diagnostici sono variabili, rendendo così impegnativi la diagnosi e il trattamento di questo disordine. Nelle fasi iniziali la sintomatologia è poco specifica e costituita da bruciore, difficoltà all’apertura delle palpebre al risveglio, annebbiamento e fluttuazioni della vista, lacrimazione in condizioni sfavorevoli, sensazione di occhio bagnato e talora secrezione mucosa soprattutto al mattino. Nelle fasi più avanzate i pazienti lamentano senso di corpo estraneo, dolore, fotofobia e sensazione di secchezza. L’esacerbazione della sintomatologia da parte di stress ambientali e da una attenzione visiva prolungata, come l’applicazione protratta al videoterminale, è altamente suggestiva della presenza di una sindrome da occhio secco. L e lesioni corneali possono variare da minuscoli difetti degli strati più superficiali della cornea nelle forme lievi di malattia, fino alla comparsa di vere e proprie ulcere nei casi più gravi. La diagnosi si basa sulla accurata raccolta dei dati anamnestici, sull’esame obiettivo specialistico e sulla esecuzione di test quantitativi e qualitativi, quali il Test di Schirmer (che si esegue apponendo piccole strisce di carta assorbente sul margine palpebrale) che permette di valutare la quantità delle lacrime prodotte in un dato periodo di tempo, e il Break Up Time (analisi della comparsa di rotture sulla superficie del film lacrimale colorato con fluorescina) che permette di avere una valutazione qualitativa del film lipidico superficiale. La terapia si basa sull’utilizzo di sostituti lacrimali - la cui composizione e densità viene scelta in base al quadro clinico del paziente - e di antiinfiammatori topici. Nel caso di occhio secco correlato a patologie autoimmuni come la Sindrome di Sjögren può essere indicato l’utilizzo di farmaci immunomodulatori sistemici.


 
Strumentazione
Negli ultimi anni lo studio della cornea si è arricchito di numerose e sofisticate metodiche strumentali che hanno permesso di meglio conoscere la struttura e la funzione dei diversi strati che compongono la cornea. L’evolversi della tecnologia e la ricchezza delle nuove tecniche semeiologiche ha indubbiamente favorito un migliore approccio medico alle varie patologie corneali e ha permesso lo sviluppo e la diffusione di procedure chirurgiche più o meno complesse che hanno consentito all’oftalmologo di risolvere patologie sino a pochi anni addietro considerate incurabili.
I pazienti seguiti presso il nostro ambulatorio di Cornea e Superficie Oculare hanno la possibilità di essere inquadrati da un punto di vista diagnostico e di essere seguiti nel tempo attraverso un follow-up strumentale che prevede, a seconda della patologia in esame, l’esecuzione di esami strumentali, quali:
Estesiometria corneale: Misurazione della sensibilità corneale mediante estesiometro di Cochet-Bonnet
La sensibilità corneale rappresenta un importante parametro nella valutazione delle caratteristiche anatomo-funzionali del tessuto corneale: lo stato della innervazione corneale è un indice di “salute” del sistema della superficie oculare; un danno a carico delle fibre nervose corneali può portare a un difetto cronico nel normale processo di guarigione dell’epitelio corneale che esita in una alterazione detta di tipo “neurotrofico”. L’estesiometro di Cochet-Bonnet è uno strumento simile ad una penna a sfera dalla cui estremità fuoriesce un filo di nylon di diametro costante e di lunghezza variabile. Lo strumento, con il filo di nylon di massima lunghezza (60 mm), viene avvicinato dall’esaminatore in maniera perpendicolare all’area corneale da testare: se la pressione non è percepita (ammiccamento), il test viene ripetuto con un filo più corto di 5 mm fino a raggiungere il minimo percepibile del settore corneale esaminato.

Topografia corneale - Pentacam
Lo studio della cornea ha avuto un notevole sviluppo grazie all’avvento dei cosiddetti “tomografi”, strumenti che consentono di avere informazioni dettagliate e precise sulla superficie non solo anteriore, ma soprattutto posteriore della cornea e sulla camera anteriore. La pentacam è appunto un tomografo, dotato di una telecamera rotante detta di Scheimpflung, che permette di ottenere misurazioni di tutte le strutture che compongono il segmento anteriore dell’occhio.
Essa consente ad esempio:
- L’analisi tridimensionale della camera anteriore con misurazioni dell’angolo, dell’altezza e del volume della camera
- La rilevazione della mappa pachimetrica corneale (ovvero dello spessore della cornea)
- Lo studio della topografia corneale anteriore e posteriore.
Ad oggi si configura quale strumento indispensabile per effettuare una corretta diagnosi di cheratocono, soprattutto negli stadi iniziali e nei casi dubbi, e per la pianificazione e il follow-up degli interventi di cheratoplastica e di chirurgia refrattiva. Lo studio delle diverse mappe di analisi nel tempo permette di monitorare l’evoluzione delle varie patologie, requisito fondamentale nella guida della scelta terapeutica più appropriata al caso.
 

 
Tomografia a coerenza ottica (OCT) del segmento anteriore
Si tratta di un device dedicato all’indagine del segmento anteriore in grado di realizzare rilevazioni ad elevata risoluzione e velocità. L’ esame del segmento anteriore con questo strumento è di breve durata, non invasivo e confortevole per il paziente. Le applicazioni cliniche della tomografia a coerenza ottica applicata allo studio delle strutture corneali sono le seguenti:
- Determinazione della pachimetria
- Contattologia
- Pianificazione e follow-up di procedure chirurgiche e foto ablative.
Lo strumento fornisce informazioni accurate in presenza di alterazioni della trasparenza corneale (opacità sottoepiteliali, haze, leucomi, edema), e di assottigliamenti e/o ectasie; importantissimo per lo studio dei lembi corneali nel follow-up post operatorio dei pazienti sottoposti a trapianto di cornea.
 

 
Microscopia confocale mediante HRT
Si tratta di un sistema innovativo di microscopia confocale a contatto che permette lo studio, in vivo, dei vari strati che costituiscono la cornea. A differenza degli strumenti convenzionali che forniscono solo sezioni trasversali della cornea, con il microscopio confocale si possono ottenere sezioni coronali nell’ambito delle quali è possibile osservare e valutare la componente cellulare. Con questa metodica è possibile ottenere immagini ad alto ingrandimento dei vari costituenti corneali, visualizzando epitelio, stroma, plessi nervosi, endotelio ed eventualmente la presenza di cellule infiammatorie, se presenti. L’endotelio corneale è facilmente apprezzabile al microscopio confocale come una superficie riflettente composta da un singolo strato di cellule esagonali o poligonali; lo strumento consente di effettuare una conta cellulare endoteliale prendendo in esame una regione endoteliale esaminata. Lo studio delle cellule endoteliali è di fondamentale importanza in quanto l’alterazione di tali cellule può essere causa di scompenso corneale in seguito a insulto traumatico, esempio dopo intervento di cataratta. La conoscenza dello stato di salute dello strato endoteliale consente di fronteggiare prontamente questa complicanza. Il numero di cellule endoteliali subisce negli anni un declino fisiologico e progressivo; quando si raggiungono valori inferiori a 500-300 cellule/mm2, indipendentemente dalla causa, il rischio di scompenso corneale risulta notevolmente aumentato. L’uso del microscopio confocale assume una importanza fondamentale nel follow-up post operatorio dopo cheratoplastica in quanto consente di rilevare segni indicativi di rigetto, di scompenso corneale, di valutare lo stato delle cellule endoteliali e il processo di rigenerazione nervosa, di evitare o trattare precocemente possibili complicanze.

Interventi e trattamenti
Trapianto corneale a tutto spessore (cheratoplastica perforante).
Trapianto corneale lamellare anteriore (DALK) e posteriore (DSAEK).
Neurotizzazione corneale. Tecnica di recente introduzione clinica ed effettuata in pochi centri al mondo, tra cui il nostro ospedale, grazie alla collaborazione dell'equipe oculistica con quella maxillo-facciale. E' finalizzata al trattamento di pazienti con anestesia corneale a seguito di lesioni isolate o multiple del V nervo cranico, e consiste nel “traslocare” alcune fibre nervose (tipicamente quelle deputate alla sensibilità della fronte controlaterale all'occhio affetto) in sede sottocongiuntivale dell'occhio affetto. L'intervento è associato a progressivo ripristino della sensibilità corneale, con miglioramento della integrità e della funzione della superficie oculare.
 
Altra chirurgia corneale (tumori)
Trattamenti corneali laser (chirurgia refrattiva, cheratectomia fotorefrattiva – PTK, cross-linking); attualmente non effettuabili in regime SSN.
Chirurgia congiuntivale (chirurgia dello pterigio, chirurgia di simblefaron, innesto di membrana amniotica).
 



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