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Giovedì 31 Marzo 2016
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Oculistica
Ambulatorio per la Diagnosi e Cura delle Uveiti

Coaudiotore:
Dott.ssa Elena Vallenzasca



Clinica Oculistica
stanza n. 29 – (Blocco B - 5° piano)

I nostri orari sono:
Martedì   (h.14.00-15.30)

Gli appuntamenti vengono fissati presso la stanza 29 o tramite contatto telefonico (02.8184.3948)

SCHEDE DI APPROFONDIMENTO PER I PAZIENTI

Cosa è l’Uveite ?
L’uveite è una malattia infiammatoria dell’uvea e delle strutture adiacenti.
È una patologia rara che può, se non curata, portare a una riduzione del visus permanente (terza causa di cecità prevenibile nei paesi industrializzati).
Può essere mono o bilaterale. I due occhi possono essere colpiti simultaneamente o in tempi diversi. Sono frequenti le recidive.

L’uvea è la tonaca intermedia del bulbo oculare compresa tra sclera e retina. Rappresenta la tonaca vascolare dell’occhio.
È formata da tre strutture:
- Iride: è la porzione più anteriore.
- Corpi ciliari: situati nella zona intermedia, producono umor acqueo, sorreggono il cristallino e regolano il meccanismo dell’accomodazione.
- Coroide: è la porzione più posteriore, molto pigmentata per la presenza di melanociti. È ricca di vasi che nutrono la retina esterna.

Classificazione delle uveiti:
A seconda delle strutture interessate dal processo infiammatorio, si parla di:
- Uveite anteriore: camera anteriore (irite, ciclite, iridociclite)
- Uveite intermedia: parte intermedia o pars plana (pars planiti). Si individuano alterazioni vitreali (vitreite, snowballs e snowbanks) e/o vasculite retinica periferica.
- Uveite posteriore: retina o coroide (retiniti, coroiditi, neuroretiniti)
- Panuveite: interessa tutti i comparti oculari (camera anteriore, vitreo, retina e coroide).

A seconda del tipo di infiammazione, si possono distinguere:
- Uveiti granulomatose
- Uveiti non granulomatose

Epidemiologia:
Le uveiti includono un gran numero di patologie infiammatorie, la cui frequenza dipende da fattori geografici, genetici, sociali e ambientali. L’insorgere annuale di nuovi casi è stimato tra 17 e 52 per 100.000 abitanti e la prevalenza tra 38 e 714 casi per 100.000 abitanti.
Nel mondo occidentale le uveiti rappresentano circa il 10% delle patologie oculari e colpiscono maggiormente giovani adulti tra i 20 e i 50 anni.
Le uveiti in età pediatrica rappresentano il 5-10% dei casi, l’incidenza annuale è stata stimata intorno ai 4 casi per 100.000 abitanti e la prevalenza di 28 per 100.000 abitanti.
Come negli adulti, l’uveite più frequente è quella anteriore rappresentando il 45-55% di tutti i casi e di questi l’Artrite Idiopatica Giovanile (JIA) risulta essere la diagnosi più comune.



Sintomi:
Le manifestazioni cliniche variano in base alla sede colpita dall’infiammazione:
- Dolore oculare, fastidio alla luce (fotofobia), occhio rosso e visione offuscata nelle uveiti anteriori.
- Miodesopsie (visione di mosche volanti) e visione annebbiata nelle uveiti intermedie e posteriori.
- Tutti questi sintomi nelle panuveiti.

Cause:
Infettive:
- Batteri (tubercolosi, sifilide e borrelia)
- Virus (famiglia dell’herpes)
- Funghi (candida)
- Parassiti (toxocariasi)
- Protozoi (toxoplasma)

Non infettive:
- Associate a malattie sistemiche autoimmuni note (artrite idiopatica giovanile, sarcoidosi, malattia di Behçet, artrite reumatoide, spondiloartriti HLA-B27 positive, lupus eritematoso sistemico, granulomatosi di Wegener, malattie infiammatorie croniche intestinali, sclerosi multipla, malattia di Vogt Koyanagi Harada).
- Senza associazione sistemica o isolate (ciclite eterocromica di Fuchs, sindrome di Posner-Schlossman, oftalmia simpatica, uveite facoanalfilattica, retinocoroidopatia di Birdshot, coroidite serpiginosa, coroiditi multifocali e white dot syndrome, vasculiti retiniche, pars planite, traumi).

Masquerade:
- Neoplastica (linfoma intraoculare)

Come si diagnostica
Diagnosi:

- Anamnesi: indagare la presenza di segni e sintomi sistemici, il contatto con animali, la frequenza di zone endemiche per alcune patologie.
Visita oculistica: valutazione del visus, descrizione del segmento anteriore e valutazione dell’infiammazione, misurazione della pressione intraoculare e esame del fundus in midriasi. La visita è finalizzata alla classificazione del tipo di uveite in rapporto alla sede dell’infiammazione (uveite anteriore, intermedia, posteriore) o ad evidenziare particolari caratteristiche oftalmoscopiche patognomoniche (granulomatosa, non granulomatosa).
- Esami strumentali oculistici: angiografia con fluoresceina (FAG), angiografia con verde di indo cianina (ICGA) e tomografia ottica a luce coerente (OCT) per evidenziare con maggior precisione un interessamento del segmento posteriore dell’occhio (retina, coroide e testa del nervo ottico).
- Esami di laboratorio su campioni di umor acqueo e umor vitreo (PCR - Protein Chain Reaction).
- Esami strumentali: RX toracico e del cranio, RM dell’encefalo aiutano nella diagnosi di malattie che interessano altri distretti corporei.
- Esami ematici specifici: se si sospettano malattie infettive o autoimmuni.
- Test cutanei: test Mantoux.
- Collaborazione con altri specialisti: nel caso in cui l’uveite sia associata a una patologia sistemica autoimmune, infettiva o tumorale è importante ed assolutamente necessaria la collaborazione e lo scambio di informazioni tra lo specialista oculista e lo specialista infettivologo, immunoreumatologo, neurologo, oncologo, dermatologo e gastroenterologo.

Complicanze

Complicanze oculari:
Le più frequenti sono:
- Cataratta (opacizzazione del cristallino).
- Glaucoma (rialzo pressorio oculare con conseguente danno progressivo e permanente a carico del nervo ottico).
- Sinechie (aderenze tra iride e cristallino).
- Edema maculare (accumulo di liquido infiammatorio nella zona centrale della retina).



Tipi di Uveite

Uveite da Herpes Simplex

L’herpes simplex è un virus della famiglia dei virus erpetici a DNA, che comprende:
- Herpes„³Herpes Simplex Virus tipo 1 e 2 (HSV-1 e 2) labiale, nasale e oculare (HSV-1) e genitale (HSV-2)



- Varicella Zoster Virus (VZV): Varicella



- Cytomegalovirus (CMV)
- Epstein-Barr Virus (EBV) ---> Mononucleosi
- Human Herpes Virus tipo 6 (HHV-6) ---> Rosolia
- Human Herpes Virus tipo 7 (HHV-7)
- Human Herpes Virus tipo 8 (HHV-8)
Tutti questi virus, tranne l’HHV-6 e l’HHV-7, possono causare patologie dell’occhio ed il più comune è l’HSV-1.

L’infezione oculare da HSV-1 avviene in tre fasi:
- Infezione primaria: l’infezione viene trasmessa attraverso secrezioni nasali e orali di soggetti infetti e si manifesta sotto forma di vescicole (herpes labiale, herpes nasale e herpes oculare o perioculare) che tendono a risolversi rapidamente evolvendo in croste. Il virus si replica all’interno delle mucose e per via retrograda raggiunge i gangli cervicali superiori e il ganglio del nervo trigemino.
- Fase di latenza: il virus rimane quiescente all’interno del ganglio e a causa di fattori scatenanti (stress, esposizione ai raggi solari, infezioni sistemiche, interventi chirurgici oculari o immunodepressione) può riattivarsi.
- Riattivazione: il virus per via anterograda risale lungo gli assoni delle fibre nervose sensitive e giunge i distretti corrispondenti dando luogo alla recidiva.

Manifestazioni oculari:
L’infezione da HSV-1 può manifestarsi sia a livello del segmento anteriore (palpebre, congiuntiva, sclera, cornea, camera anteriore) che a livello del segmento posteriore (vitreo, retina, coroide, nervo ottico).
Colpisce nella maggior parte dei casi un solo occhio, anche se sono stati descritti coinvolgimenti di entrambi gli occhi.
La manifestazione clinica più frequente è localizzata a livello corneale ed è la cheratite dendritica.
L’uveite erpetica può manifestarsi in maniera concomitante o successiva alla cheratite erpetica ma può presentarsi anche come forma isolata in assenza di lesioni corneali.

I sintomi più frequenti sono:
- Dolore
- Fotofobia
- Appannamento visivo

Talvolta l’uveite anteriore può estendersi a livello del segmento posteriore dando luogo a complicanze retiniche che causano un’importante riduzione del visus (necrosi retinica acuta).



Diagnosi:
La diagnosi è prevalentemente clinica e si basa sulla visita oculistica durante la quale si evidenziano i segni tipici della malattia erpetica (cheratite epiteliale dendritica e atrofia iridea).
Qualora i segni non siano chiari, l’oculista si avvale di metodiche diagnostiche di laboratorio:
- Ricerca di anticorpi IgG e IgM anti HSV
- PCR (protein chain reaction) su cornea, umor acqueo e vitreo. Tale procedura permette di individuare la presenza di DNA virale.

Terapia:
La terapia della patologia erpetica oculare si avvale dell’utilizzo di:
- Antivirali topici
- Antivirali sistemici
- Corticosteroidi topici
- Sostituti lacrimali

L’uso prolungato per un anno della terapia sistemica a basso dosaggio riduce il rischio di recidive di cheratite e di uveite.



Uveite anteriore associata ad Artrite reumatoide giovanile (JIA)
La JIA è la patologia sistemica più comunemente associata alle uveiti pediatriche. È una patologia cronica caratterizzata da un’artrite della durata di almeno sei settimane, senza altre cause identificabili (idiopatica), in bambini di età inferiore ai sedici anni (giovanile). È responsabile di cecità legale in un terzo dei bambini affetti da uveite in associazione a JIA.
I segni più tipici di infiammazione articolare sono: dolore, tumefazione, difficoltà nel movimento.

Classificazione
L’International League of Associations for Rheumatology ha classificato la JIA in sette sottotipi.
- Forma poliarticolare: colpite più di 5 articolazioni nei primi sei mesi di malattia (con Fattore Reumatoide positivo o negativo).
- Forma oligoarticolare persistente: colpite meno di 4 articolazioni nei primi sei mesi di malattia.
- Forma oligoarticolare estesa: colpite più di quattro articolazioni dopo i primi sei mesi di malattia.
- Forma sistemica: artrite e sintomi sistemici (febbre, rash, epato-slenomegalia, linfadenopatia) 
- Artrite psoriasica: forma meno comune
- Artrite associata a entesiti: colpiscono ragazzi maschi più grandi, spesso HLA-B27 +.
- “Altro”: pazienti con artrite che non rientrano nelle categorie precedenti.

Uveite
L’uveite è più frequente nella forma oligoarticolare, meno in quella poliarticolare e molto rara nella forma sistemica.
La comparsa dell’artrite precede quasi sempre l’insorgenza dell’uveite, la quale nel 73% dei bambini si evidenzia entro i primi 12 mesi dall’esordio dell’artrite. Diversamente dalle altre forme di uveiti pediatriche, quella associata a JIA è spesso asintomatica. L’infiammazione può essere intraoculare mentre l’occhio esternamente può apparire assolutamente in quiete.
I bambini più predisposti a sviluppare uveite hanno le seguenti caratteristiche:
- sesso femminile
- oligoartite
- anticorpi anti-nucleo (ANA) positivi
- esordio precoce dell’artrite
- predisposizione genetica (HLA-DR5 e HLA-DPw2).
Per questi motivi diventa fondamentale eseguire screening oculistici molto ravvicinati in bambini affetti da JIA.

Complicanze:
- sinechie irido-lenticolari
- cataratta
- cheratopatia a bandelletta
- glaucoma
- neurotticopatia glaucoma tosa
- edema maculare

Terapia locale:
- colliri corticosteroidei
- colliri midriatici

Terapia sistemica:
Se l’uveite tende a cronicizzarsi o a recidivare con frequenza è necessario trattare il paziente con una terapia sistemica:
- immunosoppressori tradizionali: methotrexate e ciclosporina
- immunosoppressori di nuova generazione (biologici): adalimumab, infliximab e rituximab.
È fondamentale per la scelta del farmaco più idoneo e per il follow up del paziente un astretta collaborazione con il reumatologo pediatra.

Malattia di Behçet
La sindrome di Behçet è una vasculite sistemica primaria che interessa vasi venosi e arteriosi di qualsiasi calibro.
È caratterizzata da una distribuzione geografica particolare con prevalenza maggiore nei paesi disposti lungo la “via della seta” (dal bacino del Mediterraneo e dal Medio Oriente fino al Giappone).



È ipotizzabile un’eziopatogenesi infettiva batterica o virale, la quale può scatenare una sindrome di Behçet in soggetti geneticamente predisposti (HLA-B51).
Insorge prevalentemente in uomini o donne, nella medesima proporzione, tra i 20 e i 40 anni.
Le manifestazioni cliniche sono polimorfe, ma quelle di gran lunga più frequenti sono l’aftosi orale (95%) e genitale (60%) e lesioni cutanee di vario tipo come la follicolite, le papulo-pustole, l’acne e l’eritema nodoso (80%).
L’interessamento oculare, vascolare ed il coinvolgimento degli organi interni è molto meno frequente ma incidono significativamente sulla prognosi di vita del paziente.



Diagnosi:
Non esistendo esami di laboratorio o strumentali specifici, la diagnosi della sindrome di Behçet si basa fondamentalmente sulle osservazioni cliniche.
L’International Study Group of Behçet’s Disease ha stabilito nel 1990 che, per porre diagnosi di Sindroma di Behçet, è necessaria l’evidenza di afte orali recidivanti e di almeno due criteri aggiuntivi (ulcere genitali recidivanti, lesioni cutanee tipiche, interessamento oculare, positività del test della patergia).



Terapia:
La terapia corticosteroidea risulta efficace per quasi tutte le manifestazioni della malattia a dosaggi variabili di prednisone 5-60 mg/die (o di un suo equivalente).
La colchicina (1-2 mg/die) è utile per il trattamento dell’artite, dell’eritema nodoso e delle afte orali nelle donne.
Il dapsone e la talidomide (100 mg al dì) sono utilizzati nei casi di lesioni cutanee e aftosi resistenti alla terapia convenzionale.
Il methotrexate (10 mg alla settimana) e il chlorambucil (0.1 mg/kg/die) sono utili nel trattamento delle manifestazioni neurologiche.
L’azatioprina (2,5 mg/kg/die), la ciclosporina (3.5 mg/kg/die), il chlorambucil, la ciclofosfamide a boli e gli agenti biologici (inibitori del TNF-α e interferone α-2a) hanno dato buoni risultati sulle lesioni oculari.

Uveite:
L’interessamento oculare è molto frequente, tipicamente con esordio verso i 30 anni, con un rapporto maschi:femmine di 2:1.
L’uveite può precedere la comparsa delle manifestazioni muco-cutanee, ma più frequentemente compare a distanza di qualche anno dall’esordio della malattia.
Si manifesta sotto forma di panuveite recidivante e vasculite retinica, talvolta si osservano ulcerazioni congiuntivali, episcleriti, scleriti, cheratiti, infiammazioni orbitarie, neuriti ottiche isolate e paralisi dei muscoli extraoculari.



La manifestazione più tipica del segmento anteriore è l’ipopion che si sposta con i movimenti della testa e si risolve in breve tempo.



La manifestazione più tipica del segmento anteriore è l’ipopion che si sposta con i movimenti della testa e si risolve in breve tempo.
Il segno tipico di uveite da malattia di Behçet è la presenza di precipitati biancastri nella retina periferica inferiore, che si accumulano durante la risoluzione della vitreite.
La complicanza più comune è l’edema maculare cistoide, come risultato di un’infiammazione incontrollata.



L’andamento della malattia oculare è caratterizzato dall’alternarsi di attacchi violenti ricorrenti e  remissioni spontanee. Nella maggior parte dei pazienti sono interessati entrambi gli occhi.
La prognosi visiva è peggiore nei seguenti casi:
- esordio in giovane età
- sesso maschile
- interessamento del segmento posteriore
- più di tre attacchi in un anno.
L’indagine di scelta per la diagnosi precoce e il follow-up è l’angiografia con fluoresceina, che mostra i segni di coinvolgimento retinico.

Uveite Tubercolare
La tubercolosi (TBC) è una patologia infettiva granulomatosa cronica a lenta progressione causata da Mycobacterium tubercolosis. Colpisce prevalentemente i polmoni, ma può interessare anche il sistema cardiovascolare, gastrointestinale, muscolo scheletrico, il tratto genitourinario, il sistema nervoso centrale, la pelle e gli occhi.
L’uveite tubercolare è molto diffusa nei paesi come l’India (10%) dove la TBC polmonare è endemica, ma anche in Italia (7%) e nei paesi industrializzati l’incidenza è in continuo aumento per l’incremento del numero di emigranti.

Caratteristiche cliniche oculari:
Le manifestazioni della TBC intraoculare possono essere causate direttamente dall’infezione o indirettamente da reazioni di ipersensibilità immunomediata nei confronti del micobattere.
Comprendono:
- uveite anteriore acuta
- uveite anteriore cronica granulomatosa (associata a glaucoma, precipitati corneali a grasso di montone e sinechie irido-lenticolari)
- uveite intermedia
- vitreite
- edema maculare
- vasculite retinica (periflebite obliterativa che interessa più quadranti retinici con conseguente retinopatia vascolare proliferativa che può causare emovitreo, distacco di retina trazionale e glaucoma neovascolare)
- neuroretinite
- tubercoli coroideali singoli o multipli (indice di disseminazione ematogena dei bacilli)
- coroidite multifocale progressiva
- granulomi coroideali
- ascessi subretinici
- endoftalmiti

Diagnosi:
La maggior parte dei pazienti con uveite tubercolare ha una storia di malattia polmonare o altre forma sistemiche. D’altro canto, l’assenza di una TBC polmonare clinicamente evidente non esclude la presenza di una TBC oculare.
In quasi tutte le casistiche pubblicate, la diagnosi di TBC intraoculare è solo presuntiva e si avvale di:
- reperti oculari compatibili con una possibile TBC intraoculare
- risultati fortemente positivi al test cutaneo della tubercolina (> 15 mm)
- risposta alla terapia antitubercolare senza recidive.

La diagnosi di certezza si ha solo in caso di isolamento del M. Tubercolosis su fluidi o campioni tissutali di origine oculare (PCR).
Altri test ausiliari come il test cutaneo della tubercolina, l’RX torace e le prove terapeutiche con isoniazide forniscono evidenza presuntiva solo per una diagnosi clinica della TBC intraoculare.
La fluorangiografia (FAG), l’angiografia con verde d’indocianina (ICGA) e l’OCT sono esami essenziali nella valutazione delle vasculiti retiniche, in caso di interessamenti coroideali e di edema maculare cistoide (EMC).

Terapia:
Anche in assenza di malattia sistemica attiva, la terapia dell’uveite tubercolare si avvale di farmaci sistemici (isoniazide + rifampicina e eventualmente etambutolo e pirazinamide), somministrati al paziente per un periodo prolungato (da 2 a 6 mesi). È importante la collaborazione con lo specialista infettivologo per il monitoraggio di eventuali reazioni tossiche ai farmaci.
L’uso di una terapia corticosteroidea sistemica può aiutare nel controllo dei sintomi.

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