ATTENZIONE detta prenotazione può essere fatta soltanto dall'utenza, che rientra nei criteri previsti dalla D.G.R. VIII/3111 del 01/08/2006
Leggere attentamente i criteri di cui sopra (clicca qui)

Compila e invia il questionario per prenotare una visita medica.
Tutti i dati sono obbligatori.

Nome:
Cognome:
Codice fiscale:
Luogo di nascita:
Data di nascita:	/ /
Città di residenza:
CAP:
Via/Viale/Piazza:
N. civico:
Recapito telefonico:
Indirizzo e-mail:
Motivo della visita:

Seleziona il tipo criterio clinico o socio economico in base al quale si usufruisce delle prestazioni Odontoiatriche richieste con il SSR:
Odontoiatria infantile e prevenzione
Odontoiatria e malformazioni
Odontoiatria e trattamenti ortopedico-ortodontico
Odontoiatria e gravidanza
Odontoiatria e patologia tumorale
Odontoiatria per particolari condizioni morbose

Criterio Economico:
(scrivere la categoria/categorie di appartenenza, secondo il provvedimento regionale di cui sopra)


Seleziona il tipo di visita a cui sei interessato:
Otturazione adulto
Otturazione bambino
Dolore alle gengive o denti che si muovono
Male ai denti
Protesi (mancanza di denti)
Problemi mucose orali
Igiene orale (ablazione tartaro)
Apparecchio ortodontico
Problemi articolari
Chirurgia orale

Informativa dati personali
Ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 dichiaro di aver preso visione dell'informativa Azienda Ospedaliera San Paolo e acconsento al trattamento dei miei dati personali, nei limiti e per le finalità indicati nella menzionata informativa.

Ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 Non acconsento al trattamento dei miei dati personali.