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Radiologia Diagnostica e Interventistica
VERTEBROPLASTICA

Cos'è la vertebroplastica?

La vertebroplastica è un procedura non chirurgica in cui un ago sottile è utilizzato per iniettare una sostanza cementante all'interno di una vertebra fratturata. Attraverso questo metodo si possono stabilizzare vertebre con cedimenti o parzialmente distrutte.



Immagine: la seconda e la terza vertebra di questa colonna sono parzialmente crollate

La prima vertebroplastica fu effettuata in Francia nel 1984 per il trattamento di un angioma aggressivo. Successivamente le indicazioni alla vertebropastica sono state allargate al trattamento delle fratture su base osteoporotica, delle metastasi ossee e delle localizzazioni di malattia linfoproliferativa.
Dal 1997 la vertebroplastica percutanea è diventata una procedura ampiamente utilizzata, la sua importanza è in constante aumento a causa del crescente interesse per la radiologia interventistica da parte sia dei medici che dei pazienti.

Quali condizioni mediche possono essere trattate con la vertebroplastica?

La vertebroplastica è una procedura di radiologia interventistica per il trattamento del dolore dovuto a cedimenti vertebrali, refrattario alla terapia antalgica. Il cedimento del corpo vertebrale può essere causato da osteoporosi (primaria o secondaria) o da osteolisi dovuta ad invasione della matrice ossea da parte di un tumore benigno o maligno.

Più spesso il trattamento di un cedimento con vertebroplastica percutanea viene condotto in soggetti con osteoporosi. Le fratture vertebrali causate da osteoporosi colpiscono tipicamente le donne oltre 60 anni. Tuttavia anche gli uomini possono essere colpiti. Gli studiosi hanno stimato che almeno una donna su quattro e una più piccola percentuale di uomini, superata l'età di 50 anni, potranno presentare prima o poi una frattura vertebrale.
Anche le persone giovani possono essere colpite, soprattutto se le loro ossa sono indebolite dagli steroidi (come cortisonici) o altri farmaci per il trattamento di condizioni come il lupus, l'asma o l'artrite reumatoide.
Per molte persone affette da osteoporosi una vertebra fratturata comporta una riduzione della motilità in modo significativo, dolore cronico e una diminuzione dei rapporti sociali e della qualità di vita. La disabilità generata dall'osteoporosi costringe i pazienti a più giorni di immobilità rispetto all'ictus, all'infarto o al tumore della mammella con serie conseguenze anche sulla società a causa degli onerosi costi sanitari.

Tabelle: indicazioni e controindicazioni alla vertebroplastica

Indicazioni
· frattura vertebrale dolorosa da osteoporosi refrattaria alla terapia medica
· frattura vertebrale dolorosa o osteolisi a rischio di frattura dovuta a tumori benigni o maligni (angioma, metastasi, mieloma, linfoma)
· frattura vertebrale dolorosa con osteonecrosi associata (Kummell's disease)
· pazienti con cedimenti multipli per i quali ulteriori cedimenti rappresenterebbero una compromissione respiratoria
· frattura traumatica (tipo A1 secondo Magerl) in osso sano con mancato consolidamento dei frammenti o degenerazione cistica

Controindicazioni

Assolute
· fratture stabili asintomatiche
· terapia medica efficace
· osteomielite nella vertebra interessata da frattura
· coagulopatia non correggibile
· allergia ai componenti utilizzati
· infezioni sistemiche o locali (spondilodiscite)

Relative
· dolore radicolare o radiculopatia causata da sindrome compressiva non correlata alla frattura vertebrale
· fratture con dislocazione del muro posteriore della vertebra con impegno > 20% del canale vertebrale
· tumore esteso all'interno dello spazio epidurale
· frattura traumatica acuta di vertebra non osteoporotica
· compressione severa del corpo vertebrale (vertebra plana)
· frattura stabilizzata senza dolore

Quali metodi ci sono per il trattamento del dolore causato dalle fratture vertebrali?

Il trattamento delle fratture vertebrali è più difficile rispetto a quello di altre tipi di fratture, come ad esempio le fratture dell'anca o del polso che possono essere trattate chirurgicamente. Poiché estremamente difficili e rischiosi, gli interventi chirurgici sulla colonna vertebrale vengono effettuati solo se non esiste altro modo di trattare una frattura vertebrale causata da osteoporosi.
Il trattamento convenzionale consiste nella terapia con analgesici-narcotici e FANS, nel riposo a letto e , in alcuni casi, nell'utilizzo di busti ortopedici.

Sino a poco tempo fa i farmaci per il trattamento del dolore e le procedure chirurgiche (spesso senza successo) erano praticamente gli unici metodi disponibili nella lotta contro gli effetti delle fratture vertebrali. Oggi i pazienti affetti possono essere trattati con la vertebroplastica, una procedura radiologica sicura, minimamente invasiva che si è dimostrata altamente efficace nell'eliminare il dolore associato alle fratture vertebrali.

Quali sono gli esami diagnostici per valutare l'indicazione?

Prima di effettuare la vertebroplastica bisogna accertarsi che la frattura sia effettivamente la reale causa del dolore lamentato dal paziente. Le cause di dolore alla colonna sono infatti molteplici e spesso sostenute da processi degenerativi artrosici. Oltre alla radiografia in due proiezioni, un fondamentale strumento per valutare natura ed epoca della frattura è costituito dalla risonanza magnetica con sequenze T1, T2 e STIR che permettono di valutare l'edema e differenziare pertanto le fratture vertebrali recenti dagli esiti remoti.

Come si esegue una vertebroplastica?

La tecnica consiste nell'iniezione di uno speciale "cemento" biocompatibile (polimetilmetacrilato PMMA), usato spesso anche negli interventi ortopedici, all'interno delle vertebre fratturate. L'iniezione viene effettuata attraverso degli speciali aghi metallici inseriti nel dorso del paziente e quindi nel corpo vertebrale. La procedura viene condotta nella maggior parte dei casi mediante guida fluoroscopica.



Immagini: illustrazione schematica di una vertebroplastica e immagine radiografica che mostra l'ago inserito nella vertebra durante l'iniezione del cemento osseo

La posizione prona (paziente disteso sul ventre) è utilizzata per trattare le vertebre toraciche e lombari. Dopo aver disinfettato la schiena del paziente ed aver eseguito un'anestesia locale, sotto guida fluoroscopica si posiziona, con accesso monolaterale destro, un ago nella vertebra interessata.
Il cemento osseo solidifica in pochi minuti, conferendo alla vertebra nuova stabilità. L'intera procedura dura circa 1 ora. Se vi sono più vertebre collassate, possono anche essere trattate in un'unica seduta che, in tal caso, durerà di più.



Immagini
A. Aspetto TC di un emangioma (tumore benigno dei vasi sanguigni) di una vertebra lombare; la sostanza ossea e ridotta e la vertebra può collassare
B. Durante la vertebroplastica si introduce un ago nella vertebra sotto guida TC
C. La vertebra dopo che è stato iniettato il cemento osseo

Cosa sente il paziente durante la procedura?

Prima della procedura al paziente vengono somministrati un blando sedativo e un analgesico. Poi si effettua un'anestesia locale sul dorso, dove verranno inseriti gli strumenti per la vertebroplastica. Il paziente può accusare un lieve fastidio, che sparisce dopo pochi minuti, quando l'anestetico comincia a fare effetto. Durante la procedura il paziente può avvertire la presenza degli strumenti, ma non sente alcun dolore.
La funzione circolatoria è costantemente monitorata durante lo svolgimento della procedura. Al termine del trattamento il paziente deve rimanere a letto alcune ore. In genere è consigliabile una breve permanenza in ospedale per monitorare il livello di dolore del paziente una volta che svanisce l'effetto dell'anestesia e per aiutare il paziente nella mobilizzazione.
Gran parte dei pazienti riferisce immediato sollievo dal dolore dopo la procedura.

Quali sono gli effetti della vertebroplastica?

La vertebroplastica stabilizza vertebre collassate o fratturate, riducendo o eliminando il dolore causato dallo sfregamento dell'osso contro il periostio (il sottile strato di tessuto connettivo che ricopre la superficie esterna dell'osso). Anche la dolorosa pressione sulle articolazioni vertebrali, causata da una vertebra collassata, appare significativamente ridotta. La maggior parte dei pazienti prova un immediato e duraturo sollievo dopo la procedura: in particolare la vertebroplastica determina la scomparsa del dolore o una significativa riduzione dello stesso in una percentuale variabile dall'85% al 95% dei pazienti trattati per osteoporosi e dal 70% al 90% dei pazienti con metastasi. Per molti pazienti la vertebroplastica rappresenta l'unico trattamento che permette loro di lasciare il letto e partecipare alla fisioterapia, con riduzione del tempo di permanenza in ospedale.

La vertebroplastica non solo reca sollievo ai pazienti dal dolore, ma previene anche un ulteriore collasso delle vertebre trattate, evitando la riduzione di altezza dei somi e la deformità cifotica del rachide (gobba).

Quali sono i rischi connessi alla vertebroplastica?

Numerosi studi hanno mostrato che la vertebroplastica ha un basso tasso di complicanze che, nella maggior parte dei casi descritti, sono legate all'impiego di apparecchiature radiologiche di bassa qualità ed alla scarsa esperienza dell'operatore.
Le complicanze maggiori comprendono la lesione diretta del midollo spinale o la sua compressione per ematoma/stravaso di cemento nel canale vertebrale da trattare con decompressione chirurgica, l'embolia polmonare sintomatica quando si verifica stravaso di cemento nelle vene che drenano il sangue della vertebra e il cemento embolizzato arriva nelle arterie polmonari, l'anafilassi per allergia ai componenti del cemento. Tali evenienze sono tuttavia molto rare, dell'ordine di circa 1-2 casi su 175.000.
Tra le complicanze minori sono incluse l'irritazione di una radice nervosa, un'infezione o un ematoma nella sede di introduzione dell'ago.


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