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IL LINFONODO SENTINELLA NELLA CHIRURGIA DEL TUMORE MAMMARIO
La chirurgia rappresenta ancora oggi il principale strumento terapeutico nel trattamento del tumore della mammella.
La diffusione dei metodi di screening, che all'Ospedale San Paolo sono in atto dal 1989, l'affinamento delle tecniche diagnostiche quali la mammografia, l'ecografia e la RMN consentono oggi di diagnosticare tumori in fase molto precoce, di dimensioni sempre più piccole, che, alla luce delle attuali conoscenze sul comportamento biologico della malattia, possono essere trattati con tecniche chirurgiche sempre meno invasive.

Le tecniche chirurgiche utilizzate in passato nel trattamento del cancro della mammella erano localmente molto aggressive: la mastectomia radicale secondo la tecnica di Halsted con asportazione di tutta la ghiandola mammaria e di entrambi i muscoli pettorali, mastectomia successivamente modificata da Patey con conservazione dei muscoli pettorali.
Oggi l'intervento più diffusamente praticato nel mondo è la quadrantectomia che consiste nella asportazione parziale della mammella, limitata alla porzione ghiandolare dove è localizzato il tumore.

Se la resezione limitata di parenchima ghiandolare è oggi considerata intervento adeguato al controllo locale dei piccoli tumori della mammella è necessario considerare che, nella sua evoluzione naturale, questo tumore invade in prima istanza i linfonodi regionali all'ascella e per questo motivo tutti gli interventi descritti prevedono anche l'asportazione dei linfonodi ascellari.

Si è osservato tuttavia che nella maggior parte dei tumori di dimensioni ridotte, i linfonodi ascellari non palpabili, asportati ed esaminati sono risultati indenni da metastasi Si è pensato quindi ad una procedura chirurgica meno invasiva che consentisse la valutazione istopatologica dei linfonodi senza sottoporre tutte le pazienti a dissezioni ascellari.
La procedura che viene attualmente eseguita a questo scopo è la ricerca del linfonodo sentinella.

Viene definito "linfonodo sentinella" il primo linfonodo che riceve la linfa proveniente dalla sede del tumore: questo linfonodo deve essere individuato, asportato ed esaminato.
In caso di esame istologico negativo si può concludere che il tumore non abbia raggiunto il primo linfonodo e che quindi non sia arrivato alle stazioni linfonodali successive e che, di conseguenza, non sia giustificato procedere alla linfoadenectomia ascellare.
Al contrario in caso di linfonodo sentinella metastatico è necessario associare all'intervento sulla mammella l'asportazione di tutti i linfonodi ascellari.

Esperienza presso il San Paolo
Presso l'Ospedale San Paolo già dal 1998 per la ricerca del linfonodo sentinella viene utilizzata la tecnica radioguidata.
Tale metodica per la sua affidabilità - intorno al 95-99% - è considerata oggi la migliore. I risultati sono strettamente dipendenti dalla collaborazione tra chirurgo, medico nucleare e patologo.

Presso la nostra U.O. di Medicina Nucleare le pazienti vengono sottoposte ad iniezione in sede peritumorale di un tracciante radioattivo, una piccola quantità di particelle colloidali di albumina marcata con Tecnezio99.

Questa sostanza si diffonde attraverso la via linfatica e giunge alla prima stazione linfatica drenante, il linfonodo sentinella.
équipe chirurgica nel corso di un intervento sul linfonodo sentinella É possibile evidenziare il linfonodo mediante scintigrafia già 15 minuti dopo la somministrazione ed un repere viene posizionato in corrispondenza della proiezione cutanea del linfonodo.

Il chirurgo utilizza, in sala operatoria, una speciale radiosonda che individua il punto dove il segnale è maggiore, punto che corrisponde alla localizzazione del linfonodo.

Il linfonodo viene quindi asportato e inviato all'esame istologico. La nostra U.O. di Anatomia Patologica è in grado di effettuare l'esame estemporaneo del linfonodo sentinella , ovvero offre la possibilità di conoscere il risultato nel corso dell'intervento stesso con il vantaggio per la paziente di risolvere il suo problema in un'unica seduta operatoria.
L'esame istologico del linfonodo sentinella richiede un notevole impegno da parte del patologo in quanto sul linfonodo vengono effettuate numerose sezioni seriate (ogni 50/100 micron) al fine di ricercare eventuali micrometastasi o la presenza di gruppi di cellule tumorali isolate.

Nell'anno in corso presso l'Unità di Chirurgia Endocrina e Senologica sono state operate 146 pazienti affette da cancro della mammella: 61 di queste risultavano portatrici di lesioni piccole con linfonodi ascellari non palpabili e sono state sottoposte allo studio del linfonodo sentinella.
In 15 casi su 61 il linfonodo sentinella è risultato metastatico e le pazienti sono state sottoposte a svuotamento linfonodale ascellare mentre nei restanti 46 casi il linfonodo sentinella è risultato negativo e le pazienti non hanno subito ulteriori trattamenti chirurgici.
L'utilizzo della tecnica del linfonodo sentinella ha consentito nella nostra esperienza di evitare a più del 75% delle pazienti un intervento superfluo.
Il costo della metodica del "linfonodo sentinella" e l'impegno richiesto alle Unità Operative coinvolte sembrano essere largamente compensati dai vantaggi che ne derivano per le pazienti.

Dr.ssa Giacomina Moro
U.D. di Chirurgia Endocrina e Senologica
Direttore Prof.ssa Amelia Bastagli
Per commenti e/o informazioni: urp@ao-sanpaolo.it

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