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LA RADIOFREQUENZA LAPAROSCOPICA NEL TRATTAMENTO DELL’EPATOCARCINOMA.
Il carcinoma epatocellulare (HCC), è il più frequente fra i tumori primitivi del fegato e rappresenta la quarta neoplasia in ordine di frequenza a livello mondiale, con un'incidenza di circa 250.000 nuovi casi l'anno. La maggioranza degli HCC si sviluppa su una cirrosi virale o potus correlata, mentre sono sporadici i casi di tumori insorti su fegato sano. Sembra che l'aumento d'incidenza registrato in questi ultimi anni nel nostro paese, sia dovuto non tanto all'incremento della popolazione a rischio, quanto alla migliore sorveglianza della stessa attraverso controlli clinici, biochimici ed ecografici seriati.

A questo proposito da diversi anni esiste, presso l'Ospedale San Paolo, un gruppo di lavoro formato dalla nostra Unità Operativa (diretta dal Prof. Enrico Opocher) e dalle Divisioni di Clinica Medica e Radiologia, che si occupa esclusivamente dello studio dei tumori primitivi del fegato. I pazienti vengono studiati collegialmente ed indirizzati in base allo stadio di malattia, al il trattamento piu'appropriato. L'epatocarcinoma presenta un comportamento molto aggressivo con un'aspettativa di vita media, nei pazienti non trattati, di circa 6 mesi dalla diagnosi ed una sopravvivenza a 5 anni minore del 3%. Nel caso in cui la diagnosi sia stata precoce ed il paziente sia stato sottoposto al trattamento ottimale, che è quello chirurgico resettivo, la sopravvivenza a 5 anni arriva al 75%.

Tuttavia solo una piccola percentuale di pazienti può beneficiare della resezione chirurgica, in quanto al momento della diagnosi, il 70% degli HCC non è resecabile per numero, dimensione o sede delle lesioni, oppure perché il paziente non è in buon compenso di funzionalità epatica.
Quando la chirurgia resettiva non è fattibile vi sono principalmente due alternative proponibili: la chemioembolizzazione arteriosa e la termoablazione mediante radiofrequenza. La prima procedura viene gestita dai radiologi e prevede l'incannulamento dell'arteria epatica attraverso l'accesso femorale e la successiva iniezione di un chemioterapico nel territorio tributario del tumore. La seconda metodica invece consiste nell'introduzione di un ago sotto guida ecografica nella lesione epatica che viene poi "bruciata" mediante un meccanismo analogo a quello presente nel forno a microonde, ovvero attraverso la generazione di un'ipertermia costante data dal passagio di onde elettromagnetiche attraverso l'ago vettore. Questa metodica viene eseguita normalmente per via percutanea, generalmente dai radiologi (foto1 A).

Foto 1. Metodica della radiofrequenza:
Approccio percutaneoApproccio laparoscopico
A. Approccio percutaneo. B. approccio laparoscopico

In ambito chirurgico, l'accesso per via laparoscopica rappresenta una valida alternativa (Fig. 1B). E' proprio nell'ambito di quest'ultima procedura (sviluppata dal Dr. Roberto Santambrogio) che la nostra Unità Operativa di Chirurgia Epatobiliare si è particolarmente distinta divenendo un punto di riferimento a livello nazionale ed internazionale. La scelta della radiofrequenza laparoscopica rispetto a quella percutanea si basa sul fatto che esistono delle situazioni specifiche in cui quest'ultima non è eseguibile in sicurezza, ed in particolare quando vi sono delle alterazioni della coagulazione, tumori di grandi dimensioni, situati in profondità o adiacenti a visceri cavi.

L'approccio laparoscopico viene eseguito in anestesia generale e permette contemporaneamente di valutare la cavità addominale attraverso l'introduzione di una microtelecamera, di eseguire un'accurata stadiazione ecografica del fegato (e cioè scoprire la presenza di nuove lesioni invisibili agli esami preoperatori) ed infine di bruciare la lesione. Nella nostra esperienza personale su 207 pazienti sottoposti ad ecografia laparoscopica, la procedura è stata in grado di evidenziare nuovi noduli in 53 pazienti (25%), modificando la strategia terapeutica successiva nel 92% dei casi. La radiofrequenza laparoscopica si è dimostrata una metodica sicura ed efficace, con una percentuale di necrosi completa sino al 94% ed un tasso di complicanze ridotto (Tabella 1).

AutoriN pazientiNecrosi (%)Complicanze (%)Recidive (%)Controlli a distanza
Ido1515 (100%)02 (13%)16.8 m.
Goletti76 (86%)01 (14%)17 m.
Seki2422 (92%)3 (12%)13 (54%)18 m.
Podnos1212 (100%)1 (8%)1 (8%)7 m.
Cuschieri 22 (100%)0011.1 m.
Chung4---02 (50%)8.2 m.
Siperstein4------013.9 m.
Machi33 (10%)1 (33%)---6.8 m.
Okano66 (100%)03 (50%)20.2 m.
Topal8---1 (12%)3 (37%)---
Personale10488 (87%)9 (9%)55 (54%)24.2 m.


Tabella 1. Radiofrequenza laparoscopica: confronto dei risultati fra le serie maggiormente rappresentative.

Nella nostra casistica personale su 104 pazienti, uno dei fattori maggiormente determinanti nell'ottenimento di un risultato efficace è la dimensione della lesione con una percentuale di necrosi completa che scende dal 94% al 74% per tumori di diametro maggiore di 3 cm. Per aumentare l'efficacia della procedura, abbiamo di recente sperimentato con ottimi risultati, la radiofrequenza nella stessa seduta operatoria del vaso venoso afferente al tumore determinando così un'esclusione vascolare dell'area da trattare: in tal modo nei 29 pazienti così trattati si è ottenuta una necrosi totale nel 100% dei casi.

In conclusione presso l'Ospedale San Paolo è attualmente presente un pool di specialisti che si occupa dello studio degli epatocarcinomi. I pazienti epatopatici a rischio sono pertanto sorvegliati attentamente, e quelli affetti da epatocarcinoma sono generalmente diagnosticati precocemente, beneficiando di conseguenza in base allo stadio della malattia, sia del trattamento ottimale resettivo, sia di trattamenti alternativi fra cui, in casi selezionati, la radiofrequenza laparoscopica, metodica efficace e sicura che rappresenta un punto di forza della nostra Unità di Chirurgia Epatobiliare.

Dr. Matteo Barabino
U.O. Chirurgia Epatobiliare
Direttore Prof. Enrico Opocher
Per commenti e/o informazioni: urp@ao-sanpaolo.it

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