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Giovedì 31 Marzo 2016
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IL GRANDE ANZIANO E LA FRATTURA DEL FEMORE
L'allungamento della vita media ha reso sempre più elevato il numero di fratture del femore nei grandi anziani, cioè oltre gli 85 anni. La frattura avviene nella porzione compresa tra la testa femorale e la diafisi, costituita da collo femorale e regione trocanterica, facilmente apprezzabile alla palpazione della regione dell'anca.

Questa porzione del femore è sottoposta ad intense sollecitazioni meccaniche e nel grande anziano la sua struttura è indebolita a causa dell'invecchiamento e dell'osteoporosi, per cui anche traumatismi non efficienti, come la caduta dalla stazione eretta, o addirittura sollecitazioni fisiologiche, causano fratture.

L'osteoporosi è una malattia multifattoriale che comporta fragilità ossea, per un progressivo deterioramento della struttura microscopica dell'osso, che si riduce di quantità e si altera nella sua architettura, legata a numerosi fattori di rischio.
Per la frattura femorale i fattori di rischio più importanti sono: storia pregressa di fratture da fragilità o familiarità per le fratture del collo femorale, bassa massa ossea alla MOC, età avanzata, sesso femminile, menopausa precoce, terapia cortisonica, malattie endocrine, scarso apporto di calcio e vitamina D nella dieta ed aumentata frequenza di cadute.

Particolare importanza rivestono negli anziani questi ultimi due fattori su cui, per altro, si può intervenire facilmente.
Il deficit di vitamina D nell'anziano, dovuto alla progressiva incapacità della pelle di produrne quantità adeguate (oltre il 60% delle donne italiane ultrasessantacinquenni ha valori bassi di vitamina D ed il 30% ha valori da vera carenza), comporta alterazioni anche delle funzioni muscolari ed è facilmente correggibile con la somministrazione di colecalciferolo (800 UI al dì).
Evitare le cadute è più complesso, ma alcune semplici strategie possono aiutare: uso di occhiali adeguati, limitazione dei tranquillanti, corretto dosaggio dei farmaci per la pressione, eliminazione di ostacoli e buona illuminazione in casa, ricorso ad ausili, come maniglioni, bastoni e girelli, o ad assistenza.

Al primo soccorso è facile sospettare la frattura per i dati anamnestici, età e caduta a terra, e per l'atteggiamento dell'arto dolente che si presenta in extrarotazione e dolente ai tentativi di mobilizzazione. In ospedale l'esecuzione di una radiografia dell'anca confermerà la diagnosi, mostrando se sia una frattura mediale, che ha scarse possibilità di guarigione, perché intrarticolare, o laterale.
Il trattamento è sempre chirurgico perché è necessario ridurre per quanto possibile l'allettamento dei pazienti anziani, che altrimenti vanno incontro alle complicanze da ipomobilità. Prima dell'intervento è necessario che il paziente sia ben valutato, ed eventualmente riequilibrato, dall'anestesista.

Nelle fratture laterali, delle quali la più frequente è la frattura pertrocanterica (fig.1), si eseguono interventi di osteosintesi, cioè di bloccaggio dei frammenti fratturati con mezzi metallici (vite e placca a scorrimento, chiodo gamma i più usati - fig.2).

frattura pertrocanterica frattura pertrocanterica operata
Nelle fratture mediali, delle quali la più frequente è la frattura sottocapitata (fig.3), si eseguono interventi di sostituzione della porzione prossimale del femore fratturata, collo e testa, con una protesi metallica (endoprotesi parziale o emiartroplastica) fissata ad incastro o con cemento acrilico (fig.4); raramente nel grande anziano viene sostituito anche il cotile acetabolare (artroprotesi totale).

frattura sottocapitata frattura sottocapitata operata
A causa della frattura e del successivo intervento si hanno delle perdite ematiche che portano spesso il grande anziano a ricevere delle trasfusioni di emazie. Altre complicanze frequenti sono la trombosi venosa, che si previene con l'uso di anticoagulanti somministrati per almeno 40 giorni dal momento della frattura, e l'infezione in sede di intervento, che si cerca di prevenire in sala operatoria con un'accurata asepsi e con l'uso della profilassi antibiotica.

Dopo l'intervento riveste poi grande importanza la rieducazione alla deambulazione.un paziente alle parallele L'obiettivo principale del trattamento riabilitativo è quello di mobilizzare precocemente il grande anziano per prevenire le complicanze da allettamento, quali le infezioni respiratorie ed urinarie, i decubiti e la perdita dello schema motorio del cammino.
Il programma riabilitativo inizia già dal primo giorno dopo l'intervento con la mobilizzazione dell'arto operato e la ginnastica respiratoria e, non appena le condizioni generali lo permettono, il grande anziano viene messo seduto e poi verticalizzato.

La deambulazione può essere ripresa con un carico parziale già dopo qualche giorno nei pazienti operati con la protesizzazione, mentre deve essere ritardata attorno alle 3 settimane in quelli sottoposti ad osteosintesi. Il programmo riabilitativo, iniziato nel reparto ortopedico, prosegue poi nel reparto di riabilitazione post-acuta, anch'esso nell'Ospedale San Paolo, o direttamente nei reparti di lungodegenza riabilitativa presso altre strutture.

Prof. Luca Pietrogrande, Dr.ssa Giuseppina Bernardelli
Clinica Ortopedica
Direttore Prof. Antonino Surace
Per commenti e/o informazioni: urp@ao-sanpaolo.it

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