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Giovedì 31 Marzo 2016
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Novita' al San Paolo: Chirurgia e Ricerca contro l’aneurisma dell’aorta addominale
Per la maggior parte del pubblico la stessa parola aneurisma è oscura o addirittura sconosciuta; eppure di questa malattia dell'aorta è morto uno dei maggiori geni del ventesimo secolo, Albert Einstein.
Cos'è allora l'aneurisma dell'aorta addominale? È una dilatazione abnorme e localizzata del calibro di questa arteria, che ne aumenta le dimensioni di almeno il 50% rispetto al calibro normale.
Questo fatto crea alterazioni nel flusso di sangue, che mantengono ed aumentano la tendenza all'incremento delle dimensioni. Inoltre, la parete malata dell'aorta va incontro a continui processi degenerativi, che la indeboliscono sempre più. Alla fine, la dilatazione progredisce fino al punto che l'aneurisma si rompe e si produce una gravissima emorragia interna, che porta a morte in breve tempo.
Si comprende, così, la preoccupazione e l'impegno della medicina nei confronti di questa malattia, responsabile del decesso di circa il 2% dei maschi al di sopra dei 60 anni. Anche le femmine sono colpite da questa malattia, ma in misura molto minore, con un rapporto di una femmina ogni cinque maschi.
La soluzione del problema esiste e comporta un intervento chirurgico di sostituzione del tratto di aorta malato con una protesi tubulare in tessuto sintetico. Questo intervento chirurgico è praticato dai chirurghi vascolari dal 1952. Oltre 50 anni di esperienza chirurgica ci hanno insegnato molte cose e ci hanno consentito anche di valutare molto positivamente l'efficacia dell'intervento chirurgico e la resistenza e stabilità dei materiali utilizzati.
Oggi l'intervento di aneurismectomia viene eseguito dai chirurghi vascolari con un tasso di mortalità del 3-5%, quando l'aneurisma non è rotto. In emergenza, cioè con l'emorragia in corso, l'intervento riesce ancora a salvare il 50-70% di questi pazienti, che giungono in ospedale in gravissime condizioni. Purtroppo, però, solo una piccola parte dei pazienti in cui si verifica la rottura dell'aneurisma riesce a raggiungere viva un ospedale in grado di curarlo.
figura 1Questi fatti rendono evidente che questa malattia deve essere trattata in tempo, quando ancora non si è verificato l'evento finale, cioè la rottura.
Ma qui sorge il problema della diagnosi precoce di questa malattia, che decorre silenziosa per anni fino alla rottura e, quindi, può essere individuata solo attraverso programmi di screening mirato.
Il mezzo diagnostico di primo impiego è l'ecografo: un'ecografia dell'addome nei maschi di età superiore ai 60 anni consente di individuare la maggior parte degli aneurismi dell'aorta addominale. L'estensione dello screening ecografico in entrambi i sessi ai fumatori, agli ipertesi, ai portatori di malattie delle arterie (arteriosclerosi delle coronarie e delle arterie degli arti inferiori) ed ai parenti di primo grado dei portatori noti di aneurisma dell'aorta addominale consente di coprire pressoché totalmente la popolazione esposta.
In questo modo si individuano aneurismi di tutte le dimensioni: non tutte queste lesioni sono destinate a minacciare la vita del paziente, quindi per la maggior parte di esse dovrà essere messo in atto un programma di sorveglianza strumentale e di controllo dei fattori di rischio.
Si è visto, infatti, che la probabilità di rottura nei cinque anni successivi alla diagnosi è in relazione con il diametro dell'aneurisma: si va da una probabilità di rottura del 25% per gli aneurismi tra i 5 e i 6 cm. di diametro al 75% per quelli di dimensioni superiori ai 7 cm.
Tuttavia, anche gli aneurismi compresi fra i 3 e i 5 cm possono rompersi, pur con bassa probabilità: è quindi imperativo che il giudizio sulla opportunità di sottoporre il paziente, che non lamenta sintomi, ad un intervento importante sia affidato a chirurghi vascolari esperti ed in grado di fornire una gamma completa di soluzioni a diverso grado di invasività.
Proprio per cercare di capire quali aneurismi hanno maggiore probabilità di incorrere in rottura, sono state messe a punto tecniche di monitoraggio ecografico che consentono di evidenziare la tendenza di un aneurisma ad accrescersi nel tempo. Il presupposto è che una crescita troppo rapida (eccedente il 10% per anno) sia indice di maggiore pericolosità, anche in aneurismi di piccolo diametro.
Accanto a questi criteri dimensionali, statici e dinamici, esistono altri criteri morfologici che il chirurgo vascolare deve saper valutare per stabilire la pericolosità dell'aneurisma: l'estensione longitudinale, il coinvolgimento di altre arterie, la presenza di determinate irregolarità di parete, la presenza e forma di un trombo all'interno dell'aneurisma, il contenuto di calcificazioni nella parete dell'aneurisma e dell'aorta di calibro conservato.
Attualmente, nel nostro Ospedale universitario stiamo conducendo ricerche su alterazioni del patrimonio genetico dei portatori di aneurisma che si associano più frequentemente con la rottura o con la suscettibilità a questa malattia dilatativa. I risultati ottenuti, che proiettano il nostro gruppo all'avanguardia del dibattito scientifico internazionale, incoraggiano ad insistere su questa strada che potrebbe condurre a definire una costellazione di variazioni genetiche individuali che espongono maggiormente al rischio di aneurisma dell'aorta addominale.
Per la programmazione dell'intervento chirurgico è molto importante poter approfondire la conoscenza della situazione anatomica dell'aneurisma. Per questo scopo ci soccorrono le più innovative tecnologie di imaging, tra cui emergono la angio-TAC e la angio-RMN, che permettono di ottenere ricostruzioni in 3D sotto tutte le angolazioni necessarie. Nella preparazione del paziente all'intervento chirurgico è molto importante valutare la presenza di malattie concomitanti, particolarmente quelle cardiache, respiratorie e renali che in questi pazienti, spesso anziani, sono molto frequenti. La cosiddetta comorbidità comporta una sfida in più per l'anestesista, che nella chirurgia vascolare maggiore ha un ruolo determinante nel mantenere l'equilibrio emodinamico del paziente durante le manovre sui grossi vasi.figura 2
Da qualche anno l'industria ha messo a punto nuove tecnologie che consentono di trattare l'aneurisma dell'aorta addominale con interventi chirurgici endovascolari, a bassissima invasività. Anche il nostro gruppo chirurgico ha una significativa esperienza di trattamento endovascolare dell'aneurisma dell'aorta addominale, che consiste nel rivestire dall'interno l'aneurisma addominale, utilizzando una protesi di tessuto sostenuta da una impalcatura metallica autoespandibile, e passando attraverso le arterie delle gambe, senza aprire l'addome. Peraltro, l'utilizzo di queste tecnologie, affascinanti e di semplice impiego, ha rivelato punti deboli importanti che ne limitano l'uso ad una percentuale di pazienti molto ridotta, perché devono essere soddisfatti molti criteri per ottenere efficacia, durata e sicurezza almeno paragonabili a quelli raggiunti dall'intervento di aneurismectomia e sostituzione protesica.
Per concludere, ricordiamo che l'aneurisma dell'aorta addominale è una malattia fortemente influenzata da fattori di rischio di facile rilievo (età, sesso, fumo, ipertensione arteriosa, familiarità, aterosclerosi, broncopneumopatia cronica ostruttiva) e da fattori genetici sui quali si comincia solo ora a fare luce. Questa malattia rappresenta un concreto rischio di vita per i portatori e decorre in modo asintomatico in circa tre quarti dei casi. La pericolosità dell'aneurisma dell'aorta addominale risiede nella tendenza alla rottura, evento catastrofico che lascia poco spazio alla chirurgia d'emergenza. La terapia chirurgica deve intervenire prima della rottura dell'aneurisma, assumendo il carattere di atto di prevenzione secondaria. Il chirurgo vascolare interviene secondo criteri clinici e strumentali ben definiti, che terranno sempre più conto degli aspetti legati al rischio genetico, e sceglierà la tecnica più conveniente per il paziente, sulla base della evidenza degli studi controllati.

prof. Giorgio Ghilardi
Dip. di Specialità Chirurgiche
Direttore prof. Roberto Scorza
Per commenti e/o informazioni: urp@ao-sanpaolo.it

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