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La stimolazione del Nervo Vago nel trattamento dell'Epilessia farmacoresistente
Il 60% circa dei pazienti epilettici (0.4% della popolazione dei Paesi Occidentali) è affetto da sindromi focali, ovvero da forme di epilessia in cui vi è il coinvolgimento di una specifica area della corteccia cerebrale. Nel 15% di questa popolazione la sindrome epilettica non è adeguatamente controllata dalla terapia medica e, all'interno di questo gruppo, il 50% dei casi può trarre beneficio dal trattamento chirurgico di resezione dell'area coinvolta (0.03% della popolazione). Nel trattamento dell'epilessia si parla di farmacoresistenza quando con l'uso di due o tre farmaci specifici, alla dose massima tollerata e per un tempo adeguato, non si ottiene il completo controllo delle crisi. E' stato stimato che, in relazione alla corretta definizione e asportazione della zona epilettogena, è possibile ottenere un controllo completo delle crisi in una percentuale variabile tra il 30 e 85% dei pazienti. Le controindicazioni al trattamento chirurgico nelle forme di epilessia focale possono dipendere dal coinvolgimento di un'area eloquente (ad es.visiva, motoria, del linguaggio) o dalla multifocalità della sindrome epilettica. Nel trattamento di questi casi si è recentemente aperto uno scenario terapeutico di grande interesse rappresentato dalla cosiddetta neuromodulazione che prevede la stimolazione di strutture cerebrali profonde, corticali o nervose periferiche. La neuromodulazione trova la sua applicazione anche nelle forme di epilessia di tipo generalizzato (ad es. sindrome di Lennox Gastaut) che hanno il loro substrato eziopatogenetico nelle strutture sottocorticali e risultano spesso difficilimente trattabili.
La stimolazione del nervo vago (VNS) rappresenta una tecnica di neuromodulazione e può essere praticata nelle forme di epilessia farmacoresistente in cui non è indicato alcun trattamento chirurgico di resezione. La VNS è indicata come terapia complementare (associata alla terapia medica) nei casi di crisi parziali, con o senza secondaria generalizzazione, o di crisi generalizzate refrattarie ai farmaci antiepilettici osservate nei bambini, adolescenti e adulti. I pazienti, selezionati presso il Centro Epilessia dell'A.O. San Paolo, vengono poi inviati al Dipartimento di Neurochirurgia della Fondazione Istituto Neurologico "Carlo Besta" , dove l'intervento è realizzato con un breve tempo d'attesa.
Il sistema di stimolazione del nervo vago è composto da un elettrocatetere, posizionato nella porzione del nervo che decorre nella parte inferiore del collo, connesso ad un generatore d'impulsi (pace-maker) posto al di sotto della clavicola. I risultati dal punto di vista estetico sono accettabili; infatti l'intero sistema di stimolazione (elettrocatetere, generatore d'impulsi) viene posizionato su piani più profondi del sottocute che lo rendono poco visibile; inoltre il tipo di cicatrice cutanea e le dimensioni del generatore d'impulsi rendono possibile la VNS su qualsiasi paziente indipendentemente dall'età e dal sesso. Il nervo vago ha un vasto territorio di innervazione che comprende il cuore, l'apparato respiratorio e l'apparato digerente. La VNS è quindi controindicata nei pazienti con patologie di interesse cardiologico, respiratorio (apnee notturne) o gastroenterologico (ulcera peptica, reflusso gastroesofageo). Gli effetti collaterali dipendenti dalla stimolazione sono lievi e transitori; è stato dimostrato che la stimolazione del nervo vago di sinistra non influisce sull'attività cardiaca e per questa ragione, a parte rari casi, la VNS viene sempre eseguita sul vago di sinistra. La VNS è attiva 24 ore al giorno, la stimolazione è ciclica: il sistema si attiva ogni 5 minuti per 30 secondi e i parametri di stimolazione sono variabili, ma generalmente hanno una durata dell'impulso di 500 microsecondi, frequenza 30Hz, intensità 2 milliAmpère. La regolazione dei parametri di stimolazione, effettuata dal personale del Centro Epilessia, è possibile attraverso un sistema di telemetria; durante le visite ambulatoriali il medico può leggere e regolare le impostazioni della stimolazione in modo da ottenere il massimo beneficio clinico con il minor rischio di effetti collaterali.
I risultati riportati in letteratura dimostrano una riduzione media delle crisi del 55%, e tale percentuale tende ad aumentare nei 12-24 mesi successivi all'attivazione dell'impianto di stimolazione. Le casistiche che includono pazienti adulti o dell'età pediatrica dimostrano che il 10% circa dei pazienti può essere libero da crisi, mentre il 50% ha una riduzione del numero delle crisi epilettiche superiore al 50%, e il 40% dei casi o non risponde o ha una riduzione delle crisi inferiore al 50%.
In relazione alla percentuale dei risultati (riduzione del numero delle crisi) al di sotto delle aspettative del paziente, si sono svolti degli studi focalizzati sulla ricerca di elementi predittivi dell'efficacia della VNS. Questi studi dimostrano che le forme di epilessia parziale focale (coinvolgente un'area eloquente) o multifocale risponderebbero meglio di quelle generalizzate; nell'ambito delle focali, quelle determinate da una displasia corticale e a localizzazione temporale sarebbero quelle con una maggiore riduzione del numero degli episodi critici dopo VNS.
L'analisi della qualità della vita dei pazienti sottoposti a VNS dimostra, nei casi in cui si è ottenuta una riduzione delle crisi superiore al 50%, un miglioramento complessivo della memoria, dell'iniziativa nello svolgimento delle attività quotidiane e complessivamente una migliore qualità di vita.
I pazienti con epilessia farmacoresistente dovrebbero fare sempre riferimento ad un Centro con provata esperienza medica e chirurgica dell'epilessia; i pazienti che infatti presentano una epilessia resistente alla comune terapia medica saranno valutati dal punto di vista elettroclinico, neuroradiologico, neuropsicologico in modo da raccogliere sufficienti dati per l'indicazione verso la migliore opzione terapeutica che può includere in casi così selezionati l'intervento di stimolazione del nervo vago.

dr.ssa Maria Paola Canevini
Centro Regionale Epilessia
Direttore prof. Raffaele Canger
dr. Carlo Marras
Dipartimento Neurochirurgia - Fondazione Istituto Neurologico "Carlo Besta"
Per commenti e/o informazioni: urp@ao-sanpaolo.it

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