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Giovedì 31 Marzo 2016
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Il linfonodo sentinella: quando e perchè
La stadiazione del tumore della mammella prevede una valutazione clinica, strumentale e anatomo- patologica del tumore primitivo, dei linfonodi ascellari e dell'eventuale presenza di metastasi a distanza ( classificazione TNM). Queste informazioni consentono di formulare la prognosi della malattia e di programmare una appropriata terapia.
Sappiamo che il carcinoma della mammella, nella sua evoluzione naturale, diffondendosi per via linfatica colpisce i linfonodi ascellari, prima stazione di drenaggio linfatico del territorio mammario ; è quindi necessario conoscere lo stato dei linfonodi in questa sede per definire lo stadio della malattia.

Le probabilità che i linfonodi ascellari siano interessati dalla malattia è superiore nei tumori a dimensioni maggiori ma non si dispone attualmente di una metodica strumentale non invasiva che consenta una sicura definizione dello stato linfonodale (N+/-).
Questa definizione è ottenibile con certezza solo sottoponendo il linfonodo ad esame istopatologico dopo averlo asportato chirurgicamente. Per questo motivo tutti gli interventi per tumore della mammella prevedevano in passato l'asportazione dei linfonodi ascellari: nel 30% dei casi i linfonodi asportati risultavano positivi all'esame istologico definitivo ma nel 70% delle pazienti i linfonodi asportati risultavano negativi. Inoltre l'intervento di dissezione ascellare presentava una specifica morbilità: dal banale sieroma al più complesso linfedema cronico dell'arto superiore ai fortunatamente rari deficit neurologici con conseguenti alterazioni di motilità del braccio e della spalla.

Negli anni '90 è stata studiata una metodica ugualmente efficace dal punto di vista diagnostico ma meno invasiva dal punto di vista chirurgico rispetto alla dissezione ascellare. La procedura attualmente eseguita a questo scopo è la ricerca del linfonodo sentinella, dove per linfonodo sentinella si intende il primo linfonodo che riceve la linfa dal territorio del tumore.
L'asportazione e l'esame istologico di questo linfonodo consentono di selezionare quelle pazienti che, in caso di positività, dovranno essere sottoposte a svuotamento del cavo ascellare da quelle con linfonodo negativo. La tecnica radioguidata si è dimostrata la più affidabile nell'identificare il linfonodo sentinella (94-99%) ed è quella adottata al San Paolo utilizzando le competenze del medico nucleare, del chirurgo e dell'anatomopatologo.
Il medico nucleare provvede ad iniettare nella regione peritumorale una sostanza tracciante ( linfoscintigrafia con colloide di albumina marcata con tecnezio 99) alcune ore prima dell'intervento e a rilevare con una gamma camera la sede del linfonodo segnandone la sede con un marcatore sulla cute corrispondente.

Il tracciante per via linfatica raggiunge e si fissa alla prima stazione drenante: il linfonodo sentinella. In camera operatoria il chirurgo, utilizzando una sonda per la chirurgia radioguidata, gamma probe, individua il punto dove il segnale è maggiore ed in questa sede viene ricercato ed asportato il linfonodo sentinella. Il patologo procede all'esame istologico del linfonodo esaminando numerose sezioni seriate - ogni 50 / 100 micron - così da individuare non solo metastasi massive ma anche la presenza di micrometastasi o di cellule tumorali isolate.
La accuratezza della metodica è stata ampiamente validata da numerosi studi randomizzati che hanno paragonato i risultati della tecnica conservativa con quella invasiva di svuotamento del cavo ascellare riportando risultati sovrapponibili in termini di percentuale di positività nei due gruppi di pazienti all'esame istologico. In conclusione la tecnica del linfonodo sentinella risulta adeguata allo scopo di documentare la presenza di metastasi ai linfonodi ascellari risparmiando ad un elevato numero di donne, quelle con linfonodo negativo, un intervento inutile.

Le indicazioni all'asportazione del linfonodo sentinella sono:
- carcinomi della mammella con citologia o istologia positiva senza evidenza clinica e strumentale di linfonodi ascellari patologici;
- quadro clinico e strumentale suggestivo per neoplasia con citologia sospetta.
Le controindicazioni assolute sono:
- carcinoma infiammatorio;
- positività per cellule tumorali nell'agoaspirato di un linfonodo ascellare.
Gli studi clinici hanno permesso di rimuovere alcune iniziali controindicazioni alla metodica quali la plurfocalità del tumore, le dimensioni, la chemioterapia preoperatoria, tumori insorti in gravidanza.



dr.ssa Giacomina Moro - U.D. Chirurgia Endocrina e Senologica - Direttore prof.ssa Amelia Bastagli


Per commenti e/o informazioni: urp@ao-sanpaolo.it

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