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Giovedì 31 Marzo 2016
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Il momento della chirurgia plastica: la ricostruzione mammaria
La stretta e continua collaborazione tra senologo e chirurgo plastico è essenziale al fine di raggiungere un risultato ottimale. Una volta che il senologo stabilisce la necessità di un intervento demolitivo sia esso parziale (quadrantectomia) o totale (mastectomia), la ricostruzione mammaria comincia in realtà dalla scelta comune delle incisioni da effettuare.
• In caso di asportazioni parziali la collaborazione con il chirurgo plastico permette un rimodellamento ideale della mammella che talora implica una correzione "estetica" anche della mammella sana (fig 1).
• Nelle mastectomie, se il caso lo permette, è importante se possibile evitare di estendersi con le incisioni al decolté. A questo proposito di grandissimo aiuto è stata la messa a punto di una particolare tecnica di chiusura, chiamata "round block", che permette di minimizzare la lunghezza delle cicatrici residue (Tremolada C. et al.: Plastic And Reconstructive Surgery, July 1997).

Sempre più spesso, inoltre, si ricorre all'asportazione della mammella (compreso il complesso areolacapezzolo) affidandosi al solo accesso periareolare (incisione attorno all'areola) che viene poi chiuso su se stesso come una borsa di tabacco (tecnica round block).
Questo semplice accorgimento permette già di non avere praticamente cicatrici inestetiche.
Mentre nella scelta delle incisioni necessarie per la mastectomia il ruolo decisionale della paziente è ovviamente assai limitato, nel decidere se e come ricostruire la nuova mammella una approfondita discussione con la paziente è essenziale in quanto la ricostruzione mammaria ha sempre diverse possibilità.

Molto schematicamente ritengo utile esporre alcuni fatti comunemente accettati dalla comunità chirurgica e confermati dalla nostra esperienza che possano aiutare il processo decisionale della paziente:
• Ricostruire una mammella implica comunque uno sforzo in più da parte del paziente e dell'équipe chirurgica ma tale sforzo è ampiamente ricompensato dal fatto dimostrato che, se si inizia una ricostruzione contemporaneamente alla mastectomia, la paziente vive molto meglio la mutilazione che viene vista come qualche cosa di necessario ma temporaneo.
In casi particolari (pazienti coagulati o defedati o con prognosi particolarmente grave) tuttavia può essere saggio soprassedere alla ricostruzione immediata (cioè contemporanea alla mastectomia) e attendere per una ricostruzione secondaria dopo qualche mese.
• Quasi sempre la ricostruzione della mammella, e in particolare quella con protesi, necessità di un intervento di "simmetrizzazione" anche sulla mammella sana (in genere una riduzione e/o una mastopessi cioè una sospensione del seno, in alcuni casi può essere indicato persino l'inserimento di una protesi anche nel seno sano).
• La ricostruzione con expander e protesi è in genere molto più rapida e con scarse complicanze (ad eccezione che dopo radioterapia) che la ricostruzione con tessuti autologhi, cioè con "pezzi" della stessa paziente (in genere l'addome o il dorso), ma quest'ultima dà in genere risultati estetici migliori e più naturali anche se raramente in un unico intervento (cioè anche in questo caso sono necessari ritocchi).
• La ricostruzione in un unico tempo con protesi posizionata nel tempo della mastectomia è indubbiamente più semplice e rapida che la ricostruzione in due tempi con espansore e successiva (dopo alcuni mesi) sostituzione con protesi definitiva, ma nella ricostruzione in un tempo unico i risultati estetici sono spesso molto scarsi e necessitano praticamente sempre di ritocchi (cioè in realtà non ci sono particolari vantaggi, se non economici, nel tentare una ricostruzione protesica in un tempo unico).
• In caso di tessuti irradiati (esempio tipico una recidiva locale dopo quadrantectomia e radioterapia) l'utilizzo dei propri tessuti è particolarmente indicato e, anzi, in alcuni casi assolutamente necessario.
Nei casi più favorevoli, in cui la cute non è eccessivamente compromessa dalla radioterapia, può dare buoni risultati ed è meno impegnativa, anche la ricostruzione con espansore (che va tenuto però più a lungo e iperespanso) poi sostituito dalla protesi mammaria definitiva in un secondo tempo.
• Recentemente risultati eclatanti si sono avuti con una particolare tecnica cioe' l'iniezione locale del proprio grasso contenente cellule staminali (liporistrutturazione) in mammelle irradiate ricostruite con protesi e che avevano dato, come abbastanza spesso avviene, una "contrattura capsulare periprotesica" cioè un seno duro e dolente e per nulla estetico.
Si pensa che questi risultati ottimi (il seno si ammorbidisce e persino le ulcerazioni da radioterapia,se presenti, guariscono) possano allargare le indicazioni alla ricostruzione protesica anche in mammelle irradiate.
• La ricostruzione dell'areola e del capezzolo è facilmente eseguibile in anestesia locale e in genere è sempre l'ultimo tempo della ricostruzione (si esegue con delle plastiche locali o utilizzando parte del capezzolo controlaterale).

Sulla base di tutto quanto sopra ritengo utile per chiarezza esporre quello che il nostro approccio è nella grande maggioranza dei casi primari.
1. nella fase della mastectomia massimo rispetto della cute e minimizzazione delle cicatrici.
Importante è cercare di fare un accesso solo periareolare e di mantenere un discreto spessore dei lembi cutanei e del solco mammario pur nella radicalità assoluta dell'intervento.
La chiusura cutanea viene eseguita con tecnica "round block" che esita in un'area cicatriziale minima nella posizione dell'ex areola.
2. se possibile nella ricostruzione immediata si posiziona un espansore in posizione sottomuscolare totale o parziale. Le misure dell'espansore devono rispecchiare le dimensione trasversali della mammella, meno importante è il volume. La tecnica di posizionamento dell'espansore è ormai ben consolidata e non causa né un prolungarsi significativo dei tempi dell'intervento, né una maggiore morbilità per il paziente.
3. La correzione della mammella controlaterale con una pessi (sollevamento) o una riduzione del volume può essere fatta in questa fase o differita al momento della sostituzione dell'espansore con la protesi definitiva.
4. Quasi sempre è possibile ottenere un minimo di volume da subito con un riempimento molto parziale dell'espansore. La fase di riempimento vera e propria, che avviene durante delle visite ambulatoriali ogni 2 o 4 settimane, può, anzi deve essere rimandata di almeno un mese.
Non esiste un timing rigido e la fase di riempimento progressiva può variare a seconda delle necessità della paziente o di cure concomitanti (chemio/ radioterapia).
5. Una volta terminata la fase di espansione (che è sempre un po' esagerata, cioè si deve gonfiare un po' di più del necessario) è consigliabile attendere un minimo di 3 o 6 mesi (mentre non c'è tempo massimo!) prima di procedere alla sostituzione dell'espansore con una protesi definitiva.
6. La fase della sostituzione dell'espansore con la protesi definitiva è sicuramente la fase tecnicamente più impegnativa (anche se l'intervento il paziente è abbastanza leggero!
Un paio di giorni di ricovero e una rapida convalescenza). Di solito si procede a ricostruire un buon solco e a simmetrizzare il più possibile la mammella controlaterale (in alcuni casi è ideale inserire una protesi, ovviamente più piccola, anche nel seno sano! Questo è molto utile per riempire il polo superiore che nella mammella ricostruita è sempre un po' eccessivo);
7. l'ultima fase, dopo qualche settimana, è un rapido intervento in anestesia locale e day hospital: la ricostruzione del complesso areola capezzolo che si fa utilizzando la cute localmente o utilizzando una porzione del capezzolo sano.

A questo punto la paziente ha finito il suo iter ricostruttivo e può finalmente sentirsi di nuovo una donna normale.

prof. Carlo Tremolada - Servizio di Chirurgia Plastica - prof. Carlo Corsi - Direttore Dip. Chirurgia I


Per commenti e/o informazioni: urp@ao-sanpaolo.it

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