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Giovedì 31 Marzo 2016
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La Key Hole Surgery (chirurgia del buco della serratura) ha conquistato l'Urologia
L'atto chirurgico è da sempre associato all'idea di necessaria violenza da parte del chirurgo e di inevitabile dolore da parte del paziente. In realtà la maggior attenzione dei medici ad uno degli aforismi di Ippocrate - è opera divina sedare il dolore - e l'evoluzione tecnologica degli ultimi 30 anni, hanno reso la chirurgia - pur rispettandone i principi di efficacia- sempre più accurata e rispettosa dell'integrità di organi ed apparati.
È nata così la chirurgia mini-invasiva che utilizza accessi più spesso naturali o comunque a lesività limitata, sistemi ottici che ingrandiscono e magnificano il campo operatorio, strumenti chirurgici miniaturizzati, energie che spaziano dal calore al freddo estremo, i cui effetti possono essere ben modulati e previsti dal chirurgo.
L'urologia tra le specialità chirurgiche ha visto una profonda trasformazione in senso mini-invasivo negli ultimi 15 anni. I campi in cui la chirurgia aperta è stata sostituita dalla endoscopia operativa e più recentemente dalla laparoscopia sono numerosissimi ed attualmente si può affrmare che il 70% della attività operatoria di un moderno reparto urologico è di tipo endoscopico. Le più comuni patologie del basso apparato urinario(stenosi uretrali, ipertrofia prostatica benigna ostruttiva anche di elevato volume, neoplasie vescicali di basso stadio e grado) possono e debbono essere trattate endoscopicamente.
La calcolosi urinaria a sede ureterale o renale, dopo uno o due eventuali trattamenti di litotrissia extracorporea falliti, deve essere trattata endoscopicamente utilizzando strumenti endoscopici rigidi o flessibili capaci di risalire nell'uretre e miniaturizzati al punto da contenere fibre ottiche che illuminano il campo e conducono le immagini, canali operativi che consentono di introdurre strumenti sottili come le fibre laser la cui energia riduce in polvere i calcoli sotto controllo visivo.
Per i calcoli a sede renale di maggiori dimensioni (superiori a 2 cm.) è in genere necessario creare piccoli accessi percutanei che hanno diametro non superiore a quello di una penna a sfera e stabiliscono un canale di lavoro attraverso il quale è possibile utilizzare piccoli martelli pneumatici ed aspiratori ad ultrasuoni per eliminare i calcoli (Fig.1).
Negli ultimi 10 anni, infine, la laparoscopia è entrata prepotentemente nella pratica clinica dei moderni reparti urologici.
Questa tecnica ha rivoluzionato il concetto fondamentale della chirurgia tradizionale aperta, per la quale è necessario eseguire ampi accessi, mobilizzare gli organi per esporli alla luce e portarli verso l'occhio e la mano del chirurgo.
In laparoscopia avviene l'inverso, la luce, l'occhio e la mano del chirurgo attraverso ottiche, telecamere e strumenti delicati lunghi e sottili vengono portati all'interno del corpo del paziente riducendo al minimo il trauma operatorio. Quasi tutti gli interventi chirurgici urologici possono essere eseguiti in laparoscopia.
Più frequentemente vengono eseguiti per via laparoscopica gli interventi di prostatectomia radicale per tumore localizzato alla ghiandola prostatica e di nefrectomia - l'asportazione cioè del rene e dei tessuti circostanti- per patologia benigna e maligna.
Per quanto attiene all'intervento di prostatectomia radicale, se pur eseguito con l'ausilio di robot dedicati, non esiste attualmente evidenza che la tecnica offra sostanziali vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale. Viceversa non esistono dubbi sul fatto che la nefrectomia eseguita con tecnica laparoscopica offra notevoli vantaggi al paziente in termini di ridotta invasività, minor dolore postoperatorio, più rapida ripresa, minore degenza e più rapido ritorno alla vita attiva.
Il rene rappresenta infatti un organo ideale per la tecnica laparoscopica: possiede un peduncolo vascolare più spesso unico costituito da una arteria e da una vena, isolato, legato e tagliato il quale, è possibile rimuovere l'organo rapidamente ed in sicurezza minimizzando le perdite ematiche (Fig.2).
Gli strumenti vengono introdotti in addome attraverso piccole incisioni di lunghezza non superiore ad un centimetro, lo spazio di lavoro viene ottenuto gonfiando l'addome con un gas inerte come la anidride carbonica ed il rene viene estratto da un piccolo taglio di lunghezza non superiore a dieci centimetri.
Assumere un "atteggiamento miniinvasivo" da parte di una équipe chirurgica e di una amministrazione ospedaliera richiede apertura, disponibilità alla innovazione e notevoli investimenti in termini di tecnologia. La Unità Operativa di Urologia - Clinica Urologica III dell'Università di Milano presso l'Ospedale San Paolo ha intrapreso questo percorso ed in 4 anni ha rivoluzionato la propria attività, rivolta attualmente alla chirurgia miniinvasiva delle principali patologie urologiche.

prof. Emanuele Montanari - Direttore U.O. Urologia - Clinica Urologica III

Per commenti e/o informazioni: urp@ao-sanpaolo.it

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