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Giovedì 31 Marzo 2016
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INFERTILITA’ MASCHILE E RIPRODUZIONE ASSISTITA
Le cause dell’infertilità di coppia sonoattribuibili per 1/3 alla donna, per 1/3 almaschio e per 1/3 ad entrambi ipartners (quindi 2/3 dei casi hanno unacausa o concausa maschile): pertantola gestione della infertilità di coppia nonpuò prescindere dalla valutazione delmaschio. Anche per motivi etici è piùcorretto che per una infertilità di coppiada causa maschile si tenti di trattare ilmaschio, prima di sottoporre la donna atecniche di riproduzione assistita(PMA).In linea di massima, una diagnosticacompetente sul maschio infertile è pococostosa e può evitare, come vedremo,patologie future più gravi per il pazienteed economicamente più onerose per lasocietà.

La peculiarità della Unità di Andrologiadel San Paolo è sempre stata la suaparticolare attenzione alle cause dell’infertilità maschile di ogni singolopaziente ed alla gestione della stessanell’ambito di quella determinata coppia,secondo criteri di etica medica e diappropriatezza, pervenendo pertantoad una selezione oculata dei casi daindirizzare alla PMA, nel rispetto addiritturaante litteram della legge 40/2004che ha disciplinato tale pratica, edottenendo anche un miglior rapportocosti/benefici.Vari studi hanno documentato non soloche certi casi di infertilità da fattoremaschile potrebbero essere trattati consuccesso senza far ricorso a PMA, maanche che le gravidanze ottenutetrattando il maschio infertile, nei casi incui questo sia possibile, sono economicamentemeno costose di quelleottenute mediante l’invio immediato edindiscriminato alla PMA (Colpi et al.,1998; Heidenreich et al., 2000; Meng etal, 2005; Lee et al, 2008) di ogni coppiache presenti esami seminali mediamenteo severamente alterati (e talvoltaanche uno solo!!), come non di radooggi succede. Non va dimenticato chenei maschi infertili c’è un aumentatorischio di tumori testicolari (talora giàclinicamente evidenti, in altri casi evidenziabilisolo con l’ecografia) o dicarcinomi in situ (che nel tempo si svilupperannoin tumori clinici): uno studioeffettuato su 32.442 maschi ha evidenziatonella popolazione infertile unafrequenza di cancro testicolare di 1,6volte superiore rispetto a quella generale,con un rischio che aumenta nel tempoed è in funzione della severità dellealterazioni seminali (di 2,3 volte nelleoligospermie severe, di 2,5 volte nelleastenospermie severe, di 3,0 volte nelleteratospermie severe, ed addirittura dioltre 5 volte nelle azoospermie di naturanon-ostruttiva) (Jacobsen et al:, 2000).

Tali dati già di per sè imporrebbero dieseguire di routine uno screeningdiagnostico su tutti i maschi infertili.L’intensiva esperienza nel campodell’infertilità maschile maturata (anchealtrove) dalla nostra Scuola in oltre tredecenni ha consentito: di sviluppare estandardizzare la diagnostica ecograficasui testicoli e sulle vie seminali a livellitalmente elevati da quasi eliminare lanecessità di accertamenti diagnosticichirurgici; di identificare una nuovasindrome di infertilità da alterato svuotamentodelle vie seminali e di correggereper via eco-guidata talune forme diinfertilità ostruttive; di mettere a puntouna nuova procedura di lavaggio dellevie seminali utile come metodo diagnosticoin taluni casi e come trattamentodelle infertilità da anejaculazioneneurogena; di comprendere preventivamentein quali casi l’operare un varicocelemigliorerà la fertilità ed in quali no;di sviluppare una chirurgia del varicocelesempre meno traumatica fino adideare una tecnica nostra (oggi adottataed in corso di adozione anche da altreScuole) in grado di quasi annullare siarecidive che complicanze.

La consuetudine con le tecniche dimicrochirurgia consente oggi alla Unitàdi Andrologia non solo di essere unodei pochissimi Centri in grado di ricanalizzarele vie seminali ostruite in talunicasi di azoospermia, ma le ha permessoanche di ideare una metodicainnovativa di gestione degli incidentalomitesticolari (cioè i micronoduli scopertiaccidentalmente con l’ecografia) e disviluppare per prima in Italia la ricercaed il prelievo microchirurgici di spermatozoiin soggetti azoospermici per alterazionimolto severe della polpa testicolare.La gestione clinica delle infertilitàmaschili severe, specifico campo d’azionedell’Andrologia del San Paolo findalla sua istituzione come Servizionel 1994, richiese inderogabilmente nelgiro di pochi anni l’attivazione di dueentità dedicate: il Laboratorio di ICSI(oggi: Laboratorio di Embriologia) ed ilLaboratorio di Seminologia e di Crioconservazionedei Gameti Maschili (la cosiddetta“Banca del Seme”). In ottemperanzaal progetto stilato dal nostro Direttorefin dal 1998, vale a dire la costituzionedi un Centro di Infertilità eminentementededicato ai “casi complessi” ecioè ai maschi azoospermici ed ai giovanipazienti oncologici e paraplegici, leprocedure di ICSI (cioè la fecondazionein vitro consistente nell’inserimentonell’uovo di uno spermatozoo mediantemicromanipolazione) sono state tecnologicamentesempre più affinate, grazie alprezioso impegno ed all’abilità delpersonale biologico dedicato, perrenderle adeguatamente efficaci purdovendosi di necessità utilizzare spermatozoiappena scongelati dopo lacrioconservazione successiva al prelievochirurgico, e talora per di più provenientida tessuto spermatogeneticoistologicamente scadente. Oggi questoparticolare e difficile settore della PMA,al quale cooperano con il loro competentee solerte impegno quotidiano iMedici della Ginecologia Riproduttiva,può vantare risultati positivi in termini digravidanze e di nati in linea con quellidei più rinomati Centri Internazionali.

Il Laboratorio di Seminologia oggi eseguealcune migliaia di test seminali all’-anno e gestisce una Banca del Seme(istituita nel 1999: la seconda Bancapubblica della Regione Lombardia), sucui gravitano quotidianamente pazientioncologici provenienti da numerosiospedali lombardi, inclusi i nosocomioncologici più noti.Grazie ai suddetti settori di eccellenza,l’Unità di Andrologia costituisce oggi uncentro di attrazione per coppie infertiliprovenienti da tutta Italia (circa 1/4 dell’utenza proviene da fuori regione).La ristrutturazione dei locali e deglispazi del Centro di Infertilità (con lodevoleavvedutezza deliberata a fine 2007e finanziata dalla Direzione Strategica,ed ora finalmente in corso), oltre apermettere al personale medico e biologicodi incrementare l’attività di didatticae di addestramento di operatori provenientida altri Centri (come è dovere peruna Istituzione pubblica), consentirà diservire sempre meglio un numerosempre maggiore di coppie infertili.Per l’Unità di Andrologia verrà confermatoil ruolo di Centro di riferimentosovraregionale per l’infertilità maschile,e per il Centro di Riproduzione Assistitala caratteristica di centro “diverso” daglialtri numerosi Centri di PMA disseminatisul territorio lombardo (e nazionale) edediti ai casi “routinari” di infertilità dicoppia.

dott. Guido Piediferro - dott. Mirco Castiglioni
U.O. Urologia II - Andrologia e Centro di Riprodu zione Assistita - Direttore: prof. Giovanni M. Colpi

Per commenti e/o informazioni: urp@ao-sanpaolo.it

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